絲裂霉素C在預防鼻內鏡術后鼻腔粘連中的應用效果

凌永偉，謝洪亮，廖 雷

（南康市第一人民醫院耳鼻咽喉頭頸外科，江西 南康 341400）

慢性鼻竇炎鼻內鏡術后療效差異較大，功能性鼻內鏡手術在徹底清除病變的同時保存鼻腔生理功能，已在臨床上得到充分的肯定。其主要遠期并發癥是鼻腔粘連，為慢性鼻竇炎手術失敗的最常見原因。筆者2009年6月至2011年5月對南康市第一人民醫院收治的2型2期鼻竇炎患者226例經鼻內鏡術，所有患者左側鼻腔術后鼻腔局部應用絲裂霉素C（MMC，設為MMC組），右側鼻腔未用絲裂霉素C（設為對照組），術后定期隨訪1年，對比2組術腔粘連的發生率和治愈率，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

226例慢性鼻竇炎患者，男 124例，女102例，年齡9～71歲，平均36.5歲；病程6個月～36.5年。所有病例均為2型2期，符合1997年海口會議慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期標準［1］，且所有病例均為雙側發病，排外明顯鼻中隔偏曲、腺樣體肥大及其他并發癥，病情程度無明顯差異。

1.2 治療方法

術前詳細詢問病史，行鼻內鏡檢查，鼻腔、鼻竇冠狀位和水平位CT掃描。根據鼻腔黏膜充血水腫情況術前1周常規使用抗生素和激素。手術用杭州BDJ型0O、30O、70O硬性鼻內鏡，采用局部麻醉加基礎麻醉。根據不同病變部位，所有患者均參照Messerklinger鼻內鏡手術方式進行，切除鉤突，切除息肉，視病變范圍開放篩竇，擴大上頜竇自然開口，酌情開放額竇。同時注意雙下鼻甲、中鼻甲肥大相關病變的處理。所有226例患者左側鼻腔為MMC組，術區創面放置含0.4 g·L-1MMC的棉片5 min，200 mL生理鹽水徹底沖洗；所有226例患者右側鼻腔為對照組，僅用生理鹽水沖洗術腔。所有病例在術后均進行嚴格的相同藥物治療，包括抗生素、激素及局部類固醇激素的應用;術后定期換藥及復診，2～3 d抽除鼻腔紗條，次日用直彎吸引器吸除鼻腔及鼻竇分泌物和血痂，每日1次，4～5 d后用無菌生理鹽水沖洗鼻腔，定期門診行鼻內鏡復查，利用鼻內鏡詳細檢查鼻內創面愈合情況，清除分泌物及創面肉芽、囊泡等，灌洗竇腔，直至干凈清潔。所有患者均隨訪1年。

2 結果

按照FESS-97海口療效評定標準［1］，經定期門診鼻內鏡復查，MMC組治愈207例，治愈率為91.6%，鼻腔粘連6例，占未愈病例的31.6%（6/19）；對照組治愈184例，治愈率為81.4%，鼻腔粘連23例，占未愈病例的54.8%（23/42）。MMC組中6例粘連的病例在對照組中也發生粘連，且病情程度相似。2組治愈率和鼻腔粘連占未愈病例的比例相比，經統計學χ2檢驗，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

MMC是一種抗代謝藥物，是由頭狀鏈霉菌產生的乙撐亞胺類抗腫瘤抗生素混合物的一種成份（C15H18N4O5），具烷化作用，與DNA的雙螺旋分子形成交融，破壞DNA結構和功能，抑制增生細胞的DNA復制，因其具有廣譜抗腫瘤活性［2］，對增殖各期中的細胞均有殺傷作用，同時也作用于靜止期細胞［3］。并能抑制RNA依賴型的DNA合成及蛋白質合成，從而有效地抑制成纖維細胞的增生，阻止纖維細胞產生膠原物質，減少瘢痕形成及肉芽組織增生，防止組織間的粘連［4］。肉芽組織及粘連形成的主要原因是成纖維細胞增殖和膠原等細胞外基質合成所致［5］，因此MMC能顯著減輕鼻腔粘連的形成。這也可能是MMC局部應用能減少復發的原因之一。

隨著鼻內鏡外科技術的不斷發展和相關理論的建立，使鼻竇炎、鼻息肉的臨床治愈率得到明顯提高。但鼻竇炎、鼻息肉的手術療效受多種因素影響，除手術者操作技術外，病變程度及鼻腔解剖結構異常等都可以直接影響手術療效。臨床上行鼻內鏡手術的患者術中鼻黏膜往往會有不同程度的損傷，在鼻和鼻竇黏膜損傷修復的過程中發生的新生病［6］，如肉芽、粘連、瘢痕形成是十分常見又棘手的問題，這些病變是阻礙術腔上皮化最重要的原因，并會再次引起引流通道阻塞或術腔閉鎖，最終導致病變復發。其中術后復發的主要原因即為術腔粘連造成各竇口再封閉［7］，尤其是兒童鼻內鏡手術失敗的原因主要是術腔粘連和閉鎖［8］。 馮善頂等［9］統計1997年北京同仁醫院鼻內鏡術后1213例的隨訪結果，術腔粘連發生率在手術后2～6周為40.0%。因此防止術腔粘連可使已開放的中鼻道及鼻竇獲得良好的通氣引流，使黏膜恢復正常以提高手術療效。

本文選擇較易發生鼻腔粘連的2型2期病例，同一患者左右側鼻腔對照，排外了個體差異，在鼻內鏡手術中術區1次使用0.4 g·L-1的MMC 5 min，以此抑制鼻黏膜的組織增生和瘢痕形成，獲得肯定的療效。術后隨訪1年發現，MMC組與對照組在治愈率和鼻腔粘連占未愈病例的比例上差異均有統計學意義（P＜0.05）。本組病例中，局部應用MMC后仍有6例發生鼻腔粘連或竇口、竇腔閉鎖，鼻內鏡檢查見術區有肉芽組織生長，瘢痕形成，除與病程及分期有關外，應考慮MMC濃度或放置時間等因素。MMC有強大的毒素性作用，在術中一旦除去MMC棉片后，應立即用生理鹽水對手術創面徹底沖洗，并注意勿使MMC的毒性作用損傷正常的鼻腔黏膜。筆者在術中使用MMC后，即用200 mL生理鹽水徹底沖洗，術后未發現傷口延遲愈合、黏膜壞死、潰瘍、嗅覺減退等并發癥。關于絲裂霉素C使用的安全性，也有相關報道，如鼻內鏡術后應用0.4 g·L-1MMC 4 min明顯降低了術后粘連的發生率，隨訪4個月未發現任何毒副作用［10］。 張麗等［11］認為高濃度和長時間接觸MMC對于創面愈合均有不良影響，應用濃度0.4 g·L-1MMC，接觸時間5 min對于鼻黏膜修復是安全、簡單而有效的。本研究結果表明，MMC局部應用安全有效，可成功阻止術后術腔肉芽增生，明顯減少鼻腔粘連，顯著提高鼻內鏡手術療效。

［1］中華醫學會耳鼻咽喉科學會，中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會.慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內窺鏡鼻竇手術療效評定標準［J］.中華耳鼻咽喉科雜志，1998，33（3）:134.

［2］Tomasz M.The Mitomycins:Natural Cross-linkers of DNA.Mecular basis of Drug-DNA Antitumor Action［M］.London:Macrnillan Press,1993:12，349.

［3］Shields M B，Scroggs M W，Sloop C M，et al，Clinical and histopatholog-ic obserbations concerning hypotony after rabeculectomy with adjunctive mitomycin-C ［J］.1993,116:673.

［4］陳俊德,龍衛東,曹澄峰,等.絲裂霉素C對鼻內鏡手術療效的影響［J］.中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2004，10（5）:304-306.

［5］陳俊德,龍衛東,肖章建,等.鼻內窺鏡下鼻腔淚囊造口術應用絲裂霉素 C（MMC）40 例［J］.中華現代實用醫學雜志,1999,2（12）:21-22.

［6］許庚,李源,謝民強,等.功能性內窺鏡鼻竇手術后術腔粘膜轉歸階段的劃分及處理原則［J］.中華耳鼻咽喉科雜志，1999,34（5）:302-305.

［7］李源,許庚.內窺鏡手術的療效評估［J］.中華耳鼻咽喉科雜志,1998,33（1）:44-46.

［8］楊解軍,吳新一,謝民強.鼻內鏡手術治療兒童鼻竇炎療效及并發癥分析［J］.中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2004，10（4）:244-246.

［9］馮善頂,劉秋潤.鼻腔粘連的治療和預防［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志,2004,18（20）:122-123.

［10］Chung J H,Cosenza M J,Rahbar R,et al.Mitomycin C for the prevention of adbesion formation after endocopic sinus surgery:a randomized,controlled study［J］.Otolaryngol Head Neck Surg,2002,126（5）:468-474.

［11］張麗,陳文弦,成詩銀,等.絲裂霉素C對粘膜損傷修復作用的實驗研究［J］.解放軍藥學學報，2005，21（2）:118-121.