中西醫結合治療復發性腰椎間盤突出癥

范升華 王三華 閔筠杰 王建軍

（江西省高安市人民醫院 高安 330800）

腰椎間盤突出癥是臨床上十分常見的疾病，也是引起腰腿疼痛的最常見原因，大多數病人經過保守治療癥狀得到緩解，其中10%～20%的病人需手術治療。隨著腰椎間盤突出癥手術的普及和接受手術患者的增加，國內外對該手術的優缺點及并發癥的相關報道也逐漸增多。單純髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥已廣泛地開展，臨床效果確切，已被證明是一種有效方法，但臨床上確有部分病人手術后效果不佳或再復發，對于這類病人大多還可通過非手術治療好轉，也確有部分病人需要再次手術治療。再手術較初次手術難度大，術后效果不容易估計，是臨床治療的一大難題。筆者對2001年3月～2009年6月間我院中西醫結合治療腰椎間盤突出癥術后復發病例26例進行回顧性分析。現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例26例，其中男19例，女7例；年齡31～65歲，平均45.3歲；再手術距初次手術時間1～9年，平均4年8個月；病程9個月～6年，平均2年8個月；初次手術采用椎板間開窗15例，半椎板切除8例，采用全椎板減壓者3例。復發的主要癥狀：腰痛伴單側下肢放射痛10例，腰痛伴雙側下肢放射痛6例，單純腰痛2例，單純下肢疼痛8例，有間隙性跛行11例。全部病例術前均經過腰椎動力位攝片、CT、MRI等檢查，明確腰椎間盤突出節段與患者癥狀體征吻合。

1.2 非手術治療 分別采用平臥硬板床、普通腰椎牽引、神經根管抗炎阻滯、硬膜外滴注治療法、斜扳正骨、三維腰椎牽引、服用中西藥物等綜合治療方法。根據病情同時合用幾種保守治療方法。

1.3 手術方法 經保守治療無效者再次手術：對于單純椎間盤突出復發者，我們采用擴大開窗術，從未粘連的正常椎板區用磨鉆打磨形成周邊凹槽，再用骨刀沿凹槽鑿開椎板骨，再用椎板咬骨鉗小心咬去椎板骨質及關節突部分，以此無粘連區從四周向中心粘連區小心剝離，松解神經根和硬脊膜上的瘢痕，適當擴大神經根管，分離出脫出的髓核后摘取髓核，并用髓核鉗取出椎間隙內的殘留髓核組織，并用專用骨刀將纖維環破口處的增生組織或骨贅切除，檢查神經根松解完全，椎管內無髓核組織殘留，術中注意用雙極電凝止血。對于椎間盤突出在原手術對側或非同一間隙者，手術方法與初次手術相同。對于伴有明確的椎管狹窄或節段性脊柱不穩、2節段以上的椎間盤突出者，在需穩定節段置入椎弓根螺釘，切除全椎板及部分上位椎板，擴大神經根管，充分減壓，中央瘢痕區松解，切除突出髓核及纖維環口處理與擴大開窗手術方法相同，適當撐開椎間隙，取自體髂骨行橫突間植骨或椎間植骨。

1.4 術后處理 術后安放引流管引流，24～48 h拔除引流管，預防使用抗生素1～3 d，術后第2天開始行雙下肢直腿抬高功能訓練。擴大開窗手術者術后1周帶支具保護下床活動，椎弓根系統內固定植骨融合者臥床4～6周帶支具下床活動，術后半年避免重體力勞動。

2 結果

本組均獲隨訪6個月～5年，平均2.5年。臨床療效評定根據陸裕樸等制定的腰椎間盤術后療效評定標準[1]：非手術治療10例，結果優6例，良4例，優良率100%；手術治療16例，結果優8例，良7例，差1例，優良率93.8%。未發生椎間隙感染、腦脊液漏等并發癥。

3 討論

復發性腰椎間盤突出癥是指初次手術后癥狀緩解至少6個月以上，癥狀復發與初次診斷的節段一致并與MRI相符。目前國內外文獻報道椎間盤初次手術后的復發率5%～20%，甚至更高[1]。術后癥狀復發的原因存在于治療的全過程，包括術前、術中及術后等因素。術前嚴格的體格檢查，把握腰椎間盤突出癥的根性痛與其他腰腿痛的區別，特別是臀部痛而小腿痛和足痛不明顯者，要作梨狀肌張力試驗、4字試驗、斜扳試驗、拾物試驗等，結合相應影像資料，一般不易誤診。術中一定要進行X線定位，以避免定位錯誤。髓核摘除不徹底致術后原位突出是復發的另一術中因素，另外相鄰節段再突出、術后粘連、繼發性椎管狹窄、術后節段性不穩等為術后因素[2]。本組病例顯示部分患者非手術治療亦可獲得與初次發作相同的治療效果，國外文獻有類似的報道[1]。對于非手術治療無效的復發性腰椎間盤突出癥患者往往需要再次手術，胡有谷[3]提出腰椎間盤突出癥術后復發再手術的指征為：（1）術后典型的癥狀體征未消除或好了一段時間后又復發加重，影像學提示異常；（2）上次手術部位未復發，而在對側或另一間隙出現典型的椎間盤突出的表現，且為影像學證實；（3）術后癥狀不減輕，經非手術治療無效。本組病例均經過半年以上的正規的保守治療無效，完全符合以上的再手術指征。再手術病人要取得滿意的療效，我們認為還應注意以下幾個方面：（1）術前與病人充分溝通，取得病人的理解和配合，這點對于再手術的病人尤為重要；（2）術前要仔細地分析病因，反復對比確定病變節段，制定詳細的手術計劃，使手術更加準確，保證手術效果；（3）手術中注意操作技巧，耐心仔細，避免盲目及粗暴，尤其在剝離硬脊膜及神經根瘢痕時應從周邊正常組織向瘢痕中心區剝離，盡力減少再損傷；（4）術中減壓要充分，尤其神經根管應仔細探查，防止遺漏椎間盤碎屑，完全松解神經。本組病例從隨訪結果看，病人癥狀緩解滿意，手術效果良好。胥少汀等[4]認為，再次手術指征要嚴格掌握，因再次手術創傷大，難度大，術中情況難以預料，術后效果不易預計。骨科醫生對復發病人要采取謹慎的治療態度，但不盲目排斥手術治療。首先要明確診斷，癥狀、體征及影像學資料三者必須統一，常規腰椎X線片、CT及MRI檢查必不可少。對于確證為復發者，其手術指征為：（1）劇烈、難以忍受的腰腿痛，患者本人堅決要求手術。（2）體檢有明顯的神經根損傷體征，與影像學資料相符。（3）經2～3個月保守治療后未能改善癥狀。

對于單純的椎間盤突出術后復發，不伴腰椎節段失穩和繼發性腰椎管狹窄，再手術時是否選擇內固定植骨，目前尚存在爭議[5]。國外學者認為復發腰椎間盤突出均應腰椎融合及內固定，其理由是單純髓核摘除術易導致術后腰椎節段失穩和繼發性腰椎管狹窄[6]。但胡有谷[3]指出腰椎間盤突出癥二次手術只要髓核摘除徹底、神經根管減壓充分可以取得與第一次手術相同的手術效果。本組病例中8例采用擴大開窗髓核摘除，未做內固定及融合，術中注意避免過多切除椎板、小關節突等，隨訪期間未發現節段不穩及椎管狹窄現象，近期療效是確切的，特別是年輕的病人，擴大手術或是過早脊柱融合會并發其他的問題，對病人不利。即使遠期出現繼發改變，也還有再固定融合的機會，符合目前治療腰椎間盤突出癥階梯治療的原則。

腰椎間盤突出癥本身椎間盤結構破壞，手術中半椎板或全椎板減壓、小關節突過多切除等均可造成初次手術后出現繼發不穩或椎管狹窄，或者病人原有脊柱不穩或椎管狹窄術后加重的病例，在摘除椎間盤的同時進行短節段脊柱融合已成大家的共識[7]。對于腰椎不穩的診斷，臨床主要根據X線影像表現（椎體間前后移位＞4.5 mm，椎體間成角＞22°），以及患者的臨床表現。脊柱融合時常合并使用椎弓根內固定系統，而不單純椎間或后路植骨，馬遠征等[8]認為植骨融合合并使用椎弓根系統具有增加脊柱穩定性、有效維持椎間高度、提高植骨融合率、縮短植骨融合時間、糾正脊柱滑移等優點。本組病例中15例采用椎弓根內固定系統椎間或后路橫突間植骨，術后隨訪均達骨性融合，病人癥狀緩解滿意。

總之，復發性腰椎間盤突出癥治療比較棘手，再手術治療難度大，應根據復發的不同病因，個體化選擇治療的方案，才能取得滿意的療效。

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[3]胡有谷.腰椎間盤突出癥[M].第2版.北京:人民衛生出版社,1995.282,311-324

[4]胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實用骨科學[M].第 3 版.北京:人民軍醫出版社,2005.1 687-1 711

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