瘢痕子宮妊娠28～32周引產20例臨床觀察

阮冉

近年來，由于剖宮產率的不斷升高，瘢痕子宮妊娠后因各種原因需引產的病例亦有所增多。本文對我院自2009年9月～2012年9月3年內收治瘢痕子宮妊娠28～32周引產病例進行回顧性分析，探討米非司酮配伍依沙吖啶（別名利凡諾）用于瘢痕子宮妊娠28～32周引產的安全性及有效性。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自2009年9月～2012年9月3年內收治的自愿要求終止妊娠的瘢痕子宮孕婦20例（其中胎兒畸形8例，死胎12例），孕周28～32周，其中有一次剖宮產史者16例，兩次剖宮產史者4例，前次剖宮產距離現孕時間6個月～8年，均為子宮下段橫切口剖宮產。

1.2 方法 入院后常規體格檢查，完善血常規、凝血功能、肝腎功能等實驗室檢查除外引產禁忌證，婦科檢查排除生殖道畸形，彩色多普勒超聲檢查排除胎盤前置情況及胎盤附著子宮瘢痕處情況。依沙吖啶羊膜腔穿刺術前72 h開始口服米非司酮（用法：50 mg，2 次 /d，共用 3 d），在做好輸血及隨時剖宮產準備的條件下，B超監測下行羊膜腔穿刺注入依沙吖啶100 mg，注藥后嚴密觀察宮縮發動、宮口擴張、陰道出血及下腹有無壓痛情況，胎兒娩出后立即臀部肌肉注射縮宮素20 U，檢查胎盤胎膜娩出是否完整，觀察估計陰道出血量，檢查宮頸有無裂傷，超聲檢查有無子宮瘢痕破裂，必要時行清宮術。引產過程中不使用其他促進子宮收縮藥物。

1.3 禁忌證 （1）前置胎盤或兇險性前置胎盤者；（2）前次子宮切口為體段或倒“T”切口者；（3）前次術后感染或子宮切口愈合不良者；（4）前次手術情況不明者；（5）2次以上剖宮產史者；（6）瘢痕厚度≤4.0 mm或子宮肌壁完整性欠缺者。

2 結果

20例瘢痕子宮引產病例18例在羊膜腔穿刺后72 h內順利發動宮縮，產程進展順利，其中5例胎盤胎膜娩出完整，13例因胎盤胎膜殘留行清宮術。另2例因子宮先兆破裂改行剖宮取胎術。無1例產后出血、宮頸裂傷及軟產道損傷。

3 討論

瘢痕子宮是指既往有子宮手術史，經過組織修復過程形成瘢痕的子宮，常見于剖宮產術、子宮肌瘤剝除術及子宮畸形矯治術等手術后，以剖宮產術最常見[1]。近年來，隨著剖宮產率的不斷升高，因胎兒畸形等各種原因而需要終止妊娠的瘢痕子宮妊娠婦女也隨之增多。但針對越來越多的瘢痕子宮妊娠引產，剖宮取胎術也越來越不容易首先被患者接受。目前絕大多數觀點認為，瘢痕子宮妊娠在嚴密的觀察下引產是可行的。綜合文獻報告，瘢痕子宮中晚期妊娠引產方法以利凡諾引產為主[2]。依沙吖啶羊膜腔內注射引產機制是使胎盤絨毛、蛻膜變性壞死，胎盤組織細胞破壞，溶體崩解，釋放磷酸脂酶，使前列腺素（PG）的合成和釋放增加，興奮子宮肌纖維，從而使子宮收縮[3]，達到引產目的。但單用依沙吖啶，因為其引起的宮縮不是自發的，所以有時可引起子宮收縮過強，易致不協調宮縮，而未足月的子宮頸管不成熟，持續強烈的宮縮作用于未成熟的宮頸，尤其瘢痕子宮，易引起子宮下段瘢痕破裂及宮頸后穹窿裂傷，因此，在宮縮發動之前，促宮頸成熟尤為重要，可以有效防止子宮下段瘢痕破裂、宮頸后穹窿裂傷等并發癥的發生。米非司酮是一類抗孕酮類藥物，在體內與孕酮競爭受體，改變了局部雌、孕激素平衡，干擾了孕酮對妊娠的支持，同時米非司酮降低前列腺素代謝酶的濃度，抑制前列腺素分解，使前列腺素濃度增加，使宮頸膠原分解，張力下降，增加水、透明質酸的含量和膠原酶的活性，誘導宮頸擴張、軟化，可引起與足月妊娠分娩生理過程相似的宮頸成熟、擴張[4]。有研究表明，依沙丫啶與米非司酮二者聯用具有協同作用，可防止未成熟宮頸在強烈持久的宮縮作用下強行排出胎兒及附屬物，導致宮頸裂傷和瘢痕破裂的風險[5]。本觀察中20例瘢痕子宮引產病例18例在羊膜腔穿刺后72 h內發動宮縮，產程進展順利，成功率為90%，說明了米非司酮配伍依沙吖啶對于瘢痕子宮晚期引產是安全而有效的。

剖宮產術后瘢痕多為結締組織，所以瘢痕子宮引產存在子宮破裂的風險，本組病例中即有2例引產者出現子宮先兆破裂而轉行剖宮取胎術。以往瘢痕子宮為羊膜腔穿刺引產的禁忌證，同時因妊娠晚期羊水相對較多，羊膜腔穿刺致羊水栓塞風險增高，故未將妊娠晚期引產列入羊膜腔穿刺適應證。但近年來，隨著剖宮產率升高，瘢痕子宮孕婦引產也隨之增多，若無選擇地進行剖宮取胎，勢必將對孕婦身體造成更大損傷。只要術前詳細詢問病史，了解前次的手術情況，超聲檢查評估孕婦子宮下段瘢痕情況并除外經陰道分娩的禁忌證，術后嚴密觀察孕婦產程進展、生命體征、腹部體征及陰道出血情況，做好備血輸血準備，必要時隨時改行剖宮取胎術，那么米非司酮配伍依沙吖啶對于瘢痕子宮晚期引產還是比較安全及有效的，在很大程度上減少了病人的身體創傷和經濟負擔，不失為一種可行的引產措施。

綜上所述，依沙吖啶聯合米非司酮終止瘢痕子宮晚期妊娠是安全、有效、可行的，值得臨床推廣和應用。

[1]王學勤,蔡俊.瘢痕子宮妊娠中晚期引產50例治療體會[J].醫學臨床研究,2012,29（6）:1 175-1 176

[2]湯榮光,陳廉,謝蘭.疤痕子宮中期妊娠引產—文獻綜述及55例報告[J].中國計劃生育學雜志,2002,10（7）:425-427

[3]蔡梅梅.米非司酮聯合依沙吖啶治療瘢痕子宮中期妊娠引產66例分析[J].中國醫藥科學,2011,1（22）:73-74

[4]沈春芳.米非司酮在中期妊娠引產中的臨床意義 [J].中外醫療,2011,30（6）:134

[5]李娜,尹艷英.依沙吖啶聯合米非司酮終止瘢痕子宮中期妊娠的臨床研究[J].中國現代醫生,2012,50（17）:84-85