俯臥位通氣在心臟外科術后頑固性低氧血癥病人中的應用

祁世曼

由于心臟病病人病情危重，手術時間較長，采用低溫、體外循環輔助，所以術后出現低氧血癥的幾率較高。低氧血癥診斷標準：動脈血氧分壓（PaO2）低于［102－（0.33×年齡）］mmHg（1 mmHg＝0.133kPa）者確診為低氧血癥。PaO2在50mmHg～80 mmHg為輕度，30mmHg～50mmHg為中度，＜30mmHg為重度［1］。動脈血氧飽和度（SaO2）≤92%持續20s以上者為低氧血癥，90%～92%為輕度，85%～89%為中度，＜85%為重度［2］。病人出現低氧血癥如果不及時糾正，病情將進一步發展，甚至危及生命。本研究對16例心臟術后發生頑固性低氧血癥的病人給予俯臥位通氣治療，取得了良好的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 16例病人中，男13例，女3例，年齡42歲～67歲。瓣膜置換術后3例，搭橋術后10例，主動脈夾層動脈瘤3例。手術均采用正中切口，在全身麻醉體外循環低溫下行心臟直視手術。經口氣管插管，用德國Drager Evita xL呼吸機輔助呼吸，床邊行飛利浦心電監護儀監測心電、血氧飽和度和有創血壓。

1.2 方法 對16例出現頑固性低氧血癥者給予俯臥位通氣治療，2h更換體位1次，每天俯臥位3次，每次俯臥位時間持續2h。

2 結果

16例病人經俯臥位通氣治療后癥狀明顯改善，均成功拔出氣管插管，無一例出現并發癥，并順利轉出重癥監護病房（ICU）。

3 護理

3.1 體位護理 首先對病人進行全面的評估，心臟手術病人往往不宜采用面朝下姿勢，如較高的顱內壓、血流動力學不穩定或者易發急性出血、曾經接受過骨科手術或者存在一定程度的脊柱損傷、病人近期接受過腹部手術，等等［3］。遵醫囑給予充分鎮靜后，由5名護士配合呼吸機治療師進行體位的轉變。一名護士站在床頭以保護頭頸部以及固定氣管插管、頸外深靜脈導管；呼吸機治療師將氣管插管與呼吸機脫開，用呼吸皮囊接氧氣10 L/min給氧；另4名護士分別站病人兩側，先使病人轉為側臥位，再轉為俯臥位，雙臂與身體平行，頭略偏向呼吸機一側，面部墊馬蹄形軟枕，期間要密切觀察病人的病情變化。

3.2 管道護理 ICU病人帶有各種管道，如氣管插管、胸腔引流管、深靜脈置管、橈動脈測壓管、胃管、尿管等。在翻身時，應將所有的管道都放置在床的一側；夾閉胸腔引流管、導尿管等以防反流；暫停腸內營養至少半小時，并抽出胃液，夾閉胃管；保證橈動脈測壓管在位通暢，以便及時觀察血壓的動態變化，當收縮壓（SBP）＜90mmHg或者平均動脈壓（MAP）＜60mmHg或降低＞20mmHg，此時應停止俯臥位通氣；翻身前應將氣管插管氣囊擰緊，氣囊內保證5mL～7mL空氣，使氣囊壓保持在25 cmH2O～30cmH2O（1cmH2O＝0.098kPa），由專人固定好氣管插管，翻身前后測量氣管插管的長度，防止打折、脫出；防止深靜脈置管打折、脫出，保證各種藥物的持續、有效泵入。

3.3 呼吸道護理 俯臥位時由于重力的作用，可以幫助病人引流出肺部的分泌物，促進病人痰液的分泌，因此保持病人呼吸道通暢尤為重要。專人監護，翻身后，隨時用負壓吸引出病人引流出的痰液。我院采用了氣道護理三步驟，即呼吸機霧化吸入—肺部體療—吸痰，霧化吸入20min。霧化液配制：生理鹽水5 mL＋氨溴索30mg＋異丙托溴銨2mL。肺部體療：用G5排痰儀，頻率30Hz～45Hz，左右肺各3min。吸痰：翻身前吸盡口鼻腔以及氣道內的痰液。嚴格無菌操作，吸痰時動作應輕、快、穩、準，根據氣管導管的內徑選擇吸痰管，其外徑不超過氣管內徑的1/2，以1/3為宜。若吸痰管過粗，產生吸引負壓過大，可造成肺內負壓，使肺泡陷閉，若過細，吸痰不暢，痰液不易吸出［4］。吸痰前后給予3min純氧吸入，每次吸痰時間不超過15 s，動作輕柔，吸痰時必須有醫生在床旁監護，吸痰間隙由呼吸機治療師給予膨肺治療，嚴格無菌操作，記錄痰液的量、顏色和性質。

3.4 并發癥的預防 俯臥位通氣并發癥多，護理風險大，最常見的并發癥是面部水腫；老年人還容易造成胸部及肩部皮膚的壓迫性損傷壞死；如果胳膊擺放位置不當會引起外周神經損傷；如果對眼的壓迫時間較長會導致失明；俯臥位時口鼻的引流物會增多，這些分泌物會堆積在眼周圍，增加眼部感染的危險性［5］。病人面部墊馬蹄形軟枕，將頭部抬高15°～30°，讓眼部不受壓，避免面部水腫；肩胸部、髖部、膝蓋及腳踝處墊軟枕，防止局部皮膚損傷壞死；俯臥位時，將病人四肢置于功能位，并每小時給予15min的功能鍛煉，防止神經損傷及肢體失用綜合征發生；安排專人護理，及時清除口鼻腔內的分泌物，加強眼部護理，用濕棉簽清除眼部的污垢后涂抹紅霉素眼膏，防止眼部感染。

3.5 心理護理 對于病人來說，ICU為陌生的環境，監護室各種儀器多，對手術的擔心，氣管插管造成的溝通障礙，加上俯臥位通氣方式和平時仰臥位通氣有著較大的差異，病人容易產生恐懼心理。這時心理護理尤為重要，我們要及時與病人及家屬進行溝通、解釋，告知俯臥位通氣對疾病治療的重要性、病人配合治療的要點，增加病人與其家屬之間的交流時間，減少病人的恐懼。這樣有利于幫助病人形成良好的心理認知，提高他們的耐受性，增強他們的遵醫意識，積極地配合治療。

4 討論

俯臥位機械通氣是指在實施機械通氣時把病人置于俯臥式體位。這種體位可以增加功能殘氣量、改變膈肌的運動方式和位置、利于分泌物的引流、改善肺依賴區的通氣/血流比、減少縱隔和心臟對肺的壓迫、改變胸壁的順應性從而改善氧合［6］。由于心臟手術對心臟牽拉或外科性損傷，術中心肌水腫，加上低溫體外循環輔助時間長，病人術前心功能較差，易導致術后血流動力學不穩定，出現心律失常。進行俯臥位通氣時，護士應嚴密觀察病情變化，出現異常情況應立即停止，備好各種搶救藥品和物品。術后低氧血癥的發生不僅延長病人呼吸機使用時間，還會引起并加重肺部感染以及其他術后并發癥，延長病人住院時間，增加醫療費用，增加護士的工作量。所以，應該防患于未然，術后有針對性地進行病情觀察和護理，做到早預防、早發現、早處理，盡量減少術后低氧血癥的發生，使病人順利度過手術危險期。

［1］又寧.機械通氣與臨床［M］.第2版.北京：科學出版社，1998：18－22.

［2］Moser G，Koppensteiner R，Eckersberger F，etal.Postoperative complication rate of thoracotomy in patients with normal and abnormal pulmonary function［J］.Wien Klin Wochenschr，1993，105（3）：71－75.

［3］席修明.急性呼吸窘迫綜合征病人俯臥位通氣［J］.中華醫學雜志，2001，81（18）：1141－1142.

［4］夏俊.肺復張治療在心臟外科術后低氧血癥病人中的應用及護理［J］.中國實用護理雜志，2008，24（2）：33－34.

［5］馬雪，劉永剛，楊名鈁.俯臥位通氣技術在ICU應用的護理［J］.醫學信息，2011（6）：2721－2722.

［6］黃志儉，陳榮昌.俯臥位通氣在急性呼吸窘迫綜合征中的臨床應用及進展［J］.國際呼吸雜志，2006，26（6）：452－453.