易栓癥合并腸系膜上靜脈血栓病人的護理

徐 寅，周 崢

易栓癥（tromobophilia）一詞是由Egeberg1965年報道一個家族性抗凝血酶（AT）缺陷癥時首次提出［1］，它不是單一的疾病，而是由于遺傳性或獲得性因素而容易發生血栓栓塞的一種疾病狀態［2］。易栓癥的突出表現為血栓形成的傾向性增高，以靜脈系統為主，常表現為下肢深靜脈血栓形成（DVT）。上肢、腸系膜血管以及門靜脈系統血栓形成發生率雖低，但對診斷易栓癥特異性較高，一旦發現即應懷疑本病。易栓癥合并腸系膜上靜脈血栓臨床少見，由于發病初期缺乏特異性的癥狀和體征，早期誤診率極高，容易發展成腸壞死，病人病死率極高。我院2009年5月—2011年2月收治易栓癥合并腸系膜上靜脈血栓病人3例，經綜合治療痊愈出院。現將護理體會匯報如下。

1 臨床資料

本組男2例，女1例，年齡17歲～35歲。3例病人均以腹痛為首發癥狀急診入院，3例伴腹脹，2例有惡心嘔吐，1例有少量便血，均無腹部外傷史。其中1例有下肢深靜脈血栓（DVT）病史兩年余，一直予華法林治療，入院1個月前自行停藥。入院后2例病人行腹腔穿刺抽出少量漿性血性腹腔積液，血壓正常，無反跳痛和肌緊張。3例病人行CT檢查均提示腸系膜上靜脈血栓，檢查凝血相關指標示蛋白C，蛋白S水平低下，D－二聚體（D－D）異常增高，結合病史明確診斷為易栓癥合并腸系膜上靜脈血栓。3例病人均行保守治療，包括低分子肝素抗凝、低分子右旋糖酐祛聚、七葉皂甙納改善微循環以及禁食、胃腸減壓、維持水電解質平衡、抗感染和對癥治療。3例病人均治愈出院。其中2例并發下肢深靜脈血栓，經拔除深靜脈導管加抗凝治療后好轉。1例在治療過程中黑便加重，后期出現腹腔感染征象，經嚴密觀察病人的生命體征和凝血指標，積極抗感染治療逐漸痊愈。

2 護理

2．1 栓塞的護理評估 ①重點評估腹部體征和癥狀。腸系膜上靜脈血栓的疼痛多位于中腹部，呈絞痛性質。提示病變起源于小腸，可伴有惡心、嘔吐、食欲減退。資料顯示，15%的病人有嘔血、黑便或便血，近50%的病人大便隱血檢查陽性［3］。由于血栓形成使腸系膜上靜脈回流障礙，導致腸管水腫、滲血、滲液，病人會出現便血和腹瀉，從而導致血容量降低以及循環動力學不穩定。護士應注意觀察血便和腹瀉的次數、量、顏色及有無休克表現，持續心電監護，嚴密觀察病人的生命體征，一旦出現腹膜炎體征加重，大量的嘔血或黑便，出現休克征象，要警惕腸壞死可能。本組3例病人均做到早期診斷、密切觀察，沒有出現腸壞死現象。注意觀察體溫變化，3例病人都伴有不規則熱，且早期出現，可能系由血栓上脫落的碎片和血栓引起的致熱源引起。合并感染時，出現高熱。1例病人后期出現腹腔感染征象，經積極抗感染后痊愈。②評估雙下肢有無淤血、腫脹、疼痛、靜脈曲張以及皮膚營養障礙等，及時發現下肢深靜脈血栓。③加強對肺栓塞癥狀和體征評估。肺栓塞的三聯征為呼吸困難、胸痛及咯血。如果病人出現不同程度的呼吸困難、咳嗽、胸悶、咯血或血痰、胸痛、暈厥等癥狀，呼吸頻率大于25／min，心率增加大于100／min，血壓下降，發熱，肺部出現濕啰音，應及時處理。④評估病人意識及有無失語、偏癱、視力模糊，警惕腦梗死的發生。

2．2 抗凝監測與治療 易栓癥的治療中抗凝是必不可少的，一般使用低分子肝素。和肝素相比，它的優點是抗血栓形成作用較肝素強、作用時間長，每日只需用藥1次或2次，對血小板影響較小、毒性小，劑量易掌握。使用低分子肝素期間要定期監測凝血相關指標，觀察有無出血傾向以及有無變態反應。監測時程：最初治療階段（每日或隔日監測1次）→規律治療階段（每周監測1次）→穩定維持階段（2周～4周監測1次）→監測最長間歇（3個月監測1次）。監測內容：①應使D－D水平維持于0．3 mg／L～0．5mg／L，當D－D低于0．3mg／L即停藥；②凝血酶原時間（PT）為正常值的1．5倍～2．0倍；③凝血酶原活動度（PTA）35%～50%；④國際標準化比率［INR＝病人PT／正常對照PT×測定試劑的國際敏感指數（ISI）］2．0～3．0［4］。皮下注射低分子肝素應仔細核對藥物劑量，不可經肌肉途徑給藥。使用細針，小針筒（0．5mL），清潔局部皮膚，首選非優勢上肢，捏起皮下組織在皮膚皺褶處垂直進針。不可推拉注射器活塞，壓迫30s～60s，不能按摩；注意經常更換注射部位，臍周5cm禁止注射。本組1例病人治療過程中出現全身粟粒樣紅疹，伴癢感，更換抗生素后無好轉，考慮為低分子肝素引起的變態反應。遵醫囑給予地塞米松5mg靜脈注射，3d后紅疹消失。如低分子肝素使用過量，可用魚精蛋白中和。使用時應分次使用，注意低血壓、呼吸困難、心動過緩、皮膚潮紅等不良反應。

2．3 出血的監測與護理 抗凝治療的主要副反應是出血。抗凝治療會使消化道出血加重，治療非常棘手，病情相對穩定時可采用抗凝治療。密切注意病人的口腔黏膜和牙齦是否有出血現象；是否有嘔血、黑便等消化道出血征象出現；有無注射部位滲血或血腫；同時觀察皮膚有無淤斑、血絲痰和咯血等現象。本組1例病人在治療過程中黑便加重，經嚴密觀察病人的生命體征和凝血指標，及時對癥處理逐漸好轉痊愈。

2．4 對癥處理

2．4．1 下腔靜脈濾器的治療及護理 DVT是一種不可忽視的周圍血管疾病［5］。急性下肢DVT的主要危害是發生肺栓塞，造成肺動脈高壓甚至死亡，還可造成遠期靜脈功能不全［6］。資料顯示，放置濾器可有效防止肺梗死發生。本組2例病人病程中發生急性股靜脈栓塞。為防止肺栓塞致死，2例病人明確診斷后均簽署同意書，在血管科協助下放置下腔靜脈濾器。經下腔靜脈造影，觀察患肢血栓分布情況和下腔靜脈情況后，經健側股靜脈放置永久性的下腔靜脈濾器，位置在雙腎靜脈和下腔靜脈分叉之間。術后給予心理護理，抬高患肢20°～30°，制動24 h［7］。鼓勵病人主動運動，使用抗血栓壓力帶。注意觀察患肢皮膚溫度、顏色、足背動脈搏動情況及感覺變化。每日定位測患肢周徑，以觀察療效。雖然放置濾器可有效防止肺栓塞發生，但小于3mm的血栓仍可通過濾器［7］，所以術后應持續心電監護，觀察有無胸悶、胸痛、呼吸困難、咳嗽等肺栓塞癥狀，備好急救藥品、器械并做好抗凝藥物護理，注意出血等不良反應。

2．4．2 DVT的護理 無論是深靜脈導管還是淺靜脈留置針，對易栓癥病人來說都是一個異物。對血管內膜造成破壞，加上長期臥床、血液處于高凝狀態，形成血栓易發的Virchow三聯癥，即血流淤滯、凝血功能受損、血管壁損傷。為了預防DVT，推薦藥物和機械預防方，即使用低分子肝素、間歇充氣加壓泵及抗血栓壓力帶。另外，深靜脈導管留置時間不宜過長，應及時更換部位重新置管。一旦發生DVT，應幫助病人消除不良情緒，積極配合治療。囑病人絕對臥床休息，抬高患肢高于心臟20 cm～30cm［8］，利于靜脈血液回流，減輕腫脹、疼痛。避免熱敷、碰撞、按摩，觀察患肢周徑、皮膚溫度、顏色。如患肢皮膚溫度升高，提示感染。若患肢持續腫脹、皮膚溫度降低、顏色加深，提示病情加重。本組2例病人入院后即在股靜脈穿刺置管行腸外營養，1周后彩色多普勒超聲檢查發現導管周圍附著密密麻麻的小血栓，遂拔除導管，在鎖骨下靜脈重置。

2．4．3 感染防護 易栓癥合并腸系膜上靜脈血栓病人抵抗力降低，要積極防止醫院感染。減少人員探視，每日開窗通風兩次，每次30min。醫務人員操作前后要用7步法洗手，遵守無菌操作原則。勤翻身、叩背，抬高床頭30°，使用頭孢類抗生素要遵循皮試結果，注意用藥后反應。病人腸道受累明顯，易繼發真菌感染，除使用大扶康預防真菌感染外，還要觀察病人口腔內有無真菌感染。如有口腔真菌感染，可用5%碳酸氫鈉溶液漱口。本組1例病人腹腔感染，連續3d高熱，腹腔積液培養提示鮑曼不動桿菌感染，泛耐藥。遂轉至單人病房，床邊隔離。除根據藥敏試驗結果使用抗生素外，還在床尾懸掛“你洗手了嗎？”標志，提醒醫務人員注意手衛生，防止交叉感染。病人換下的病員服放入黃色垃圾袋中單獨消毒后洗滌。

2．4．4 心理疏導 易栓癥導致病人產生恐懼、焦慮、緊張等情緒，心理壓力對疾病極為不利，要求醫護人員在傳統治療的基礎上增加心理疏導，緩解病人的心理壓力，提高易栓癥病人的康復率［9］。病人初入院時，由責任護士介紹病區護理單元，重視自我介紹，建立良好的第一印象，有助于消除病人對環境的陌生感。由于每位病人的生活方式及受教育背景不同，要做好個性化心理護理。多和病人及家屬溝通，取得病人信任，建立良好的護患關系。適時講解易栓癥的發生機制、治療期間的注意事項，減少病人焦慮、恐懼的心理。介紹痊愈的病友相識，分享成功的喜悅與經驗，使病人增強信心，能積極配合醫療工作，促進疾病痊愈。

2．4．5 健康教育

2．4．5．1 飲食指導 指導病人進食高蛋白、低鹽、高維生素、高纖維素、低脂肪、低膽固醇、清淡、易消化飲食，多飲水，忌干硬、過于刺激的食物。

2．4．5．2 服藥指導 易栓癥病人存在復發高危因素，建議其終身服用抗凝藥。告知病人煙草中尼古丁對血管的不良刺激可誘導血栓形成，應絕對禁煙禁酒。定期復查血液指標，不能隨意增減藥物和改變劑量。

2．4．5．3 特殊指導 ①保持大便通暢，避免因排便困難造成腹內壓增高，影響下肢靜脈血液回流。②勿在膝下墊硬枕，穿緊身衣，過緊腰帶，長時間的坐、站或臥床，以免影響血液回流。③加強日常鍛煉，適當參加運動。加強自身防護，使用軟毛牙刷、電動剃須刀，用銳器要小心，避免赤腳行走，防止外傷及感染。育齡女性病人，應避免口服避孕藥及雌激素。④若出現任何部位出血、四肢腫脹疼痛、淺靜脈曲張伴有發熱，應及時就診。

3 小結

易栓癥是一種由于獲得性或遺傳性的凝血功能、抗凝以及纖溶系統之中的某一環節發生障礙，從而致使血栓形成的疾病，有遺傳性和獲得性兩種。易栓癥臨床表現多種多樣，合并腸系膜上靜脈血栓特有的臨床表現是嚴重的腹痛以及較輕的腹部體征和全身皆有可能發生的栓塞征象。對該病早期正確診斷，及時抗凝治療和有針對性的護理是促進病人早日康復的關鍵。

［1］ Egeberg O．On the natural blood coagulation inhibitor system：Investigations of inhibitor factors based on antithrombin deficient blood［J］．Thromb Diath Haemorrh，1965，14（3／4）：473－489．

［2］ 周建軍，胡婭莉．易栓癥的發生機制和防治［J］．中國實用婦科與產科雜志，2009，25（5）：332．

［3］ 吳階平，裘法祖．黃家泗外科學［M］．第6版．北京：人民衛生出版社，1999：985－986．

［4］ 黃熙琳．從美國抗栓指南看產科抗凝治療新進展［J］．中國現代醫學雜志，2010，9（18）：2800．

［5］ 單愛靜，張軼蕓．下肢深靜脈血栓形成患者應用腔靜脈濾器置入行導管溶栓術的護理［J］．現代護理，2005，11（22）：1951－1952．

［6］ 昝松波，董勝利，李東風．下腔靜脈濾器植入結合導管溶栓治療急性下肢深靜脈血栓形成的療效分析［J］．中國廠礦醫學，2008，21（4）：416－417．

［7］ 王戎，王晶．50例下腔靜脈濾器植入術預防肺栓塞的護理體會［J］．中國實用醫藥，2011，4（10）：238．

［8］ 曹偉新．外科護理學［M］．北京：人民衛生出版社，2006：356．

［9］ 宋倩倩．易栓癥患者的心理干預［J］．中國衛生產業，2011，10（b）：77．