如何建立合理的企業醫療保險機制

谷廣明

（江蘇省徐州市沛縣大屯煤電公司徐莊礦，江蘇 徐州 221600）

一、我國醫療保險的概述

（一）定義和歷史

醫療保險制度是指一個國家或地區以保險的方法為居民解決防病治病的問題而籌集、分配、使用醫療保險基金的制度。它是居民醫療保險事業的重要運行機制，是構成社會保險制度的先進制度，目前大部分發達國家和發展中國家都使用該種衛生費用管理模式。1988年，我國政府對機關事業單位的公費醫療制度和國有企業的勞保醫療制度進行改革。1998年，我國政府頒布了《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，開始在全國實施城鎮職工基本醫療保險制度。

（二）特征

1.非市場性特征

對于醫療資源，國家用計劃的手段進行高度集中管理，以單一的行政手段把醫療資源進行生產、交換、分配、消費，每一個環節都實行統一計劃，醫療經濟的所有權、經營權、使用權整體合一。醫療衛生資源的分配與消費行為由于國家統一負責，這也意味著誰都可以不負責，醫療衛生資源消費缺乏約束，使藥品、醫療衛生資源畸型消費，這種平均主義的形式形成巨大的醫療浪費。

2.差異性特征

醫療保險制度按居民的不同身份分為公費醫療、勞保醫療、農村合作醫療等不同的制度。它們的資金來源渠道不同，享受對象不同、范圍不同，這種不同制度，帶來極大的差異，它強化了居民身份界限，阻礙人力資源的配置與合理流動。在不同的制度里，享受的保險與保健程度不同；而在同一個制度里，由于平均主義使浪費非常嚴重。

3.醫療保險二元結構

每種醫療制度的資金來源渠道不同，公費醫療由于是國家財政包攬，個人不需要支付費用，勞保醫療由于企業與個人共同負責，局限性大。這體現我國二元經濟結構特色，體現我國社會結構特點與經濟發展水平。

二、我國企業醫療保險機制存在的問題

（一）經濟投入帶來的問題

1.“統賬結合”帶來的問題

對個人賬戶約束的問題，我國企業醫療保險還在建設階段，企業醫療改革的覆蓋面不大，因此常常有未參保的人員冒充參保人員的醫療人員。由于退休人員醫療個人賬戶比在職職工高，在進行統籌以前需要自付的費用與個人支付比例比在職職工低，因此老年人的醫療賬戶常常被冒充。對個人賬戶積累的問題，由于管理個人賬戶的工作量極大，因此一些醫保經辦機構對個人賬戶沒有做好有效的監督、審核，甚至有些機構完全不管。對個人賬戶互濟的問題，在現行的醫保制度中，規定個人賬戶與統籌基金在財政上進行分賬核算，這就等于醫療保險基金分為兩個完全獨立的運營系統，沒有互濟性。

2.醫療費用效率低下

企業醫療保險制度實行以來，衛生費用大幅度增長。據2011年統計，全國醫藥衛生費用規模已經達到24000億元，比2010年凈增4000億，但是資金運用的效率卻非常低下。

3.個人醫療負擔重

衛生總費用包含政府預算衛生、社會衛生、個人衛生支出共同構成。隨著醫療改革深入，醫療總費用每年增多，個人衛生支出比例上升極快，而政府預算投入卻逐年下降。統過資料統計，政府每年對公立醫院的投入不到公立醫院收入的10%，醫院要自負盈虧，卻要承擔國家醫療救助任務，沉重的負擔讓醫院表現出趨利性。人們通過切身體會感覺到醫療負擔非常重，覺得企業醫療保險制度并不能解決自己“看病難”的問題，于是小病小痛寧可自己扛過去，盡量不要上醫院。

4.企業繳費難

在經濟體制轉型的時期，國有企業面臨負擔重，經濟效益差的問題，部分企業沒有資金繳納醫療資金費用。

（二）體制陳舊帶來的原因

1.醫療保險覆蓋面積小

雖然根據國家統計局的統計，我國參加各種醫療保險的人數每年都在增加。比如2011年，城鎮職工和居民基本醫療保險參加人數為47292人，比2008年增長49%，新農合參保率從2008年的91.5%提升到2011年的97.5%，總體來看我國醫療保險覆蓋面積正逐年遞增。但是由于種種原因，醫療保險的覆蓋面積仍然不夠大，特別是與發達國家相比還有很大差距。

2.沒有初級醫療衛生服務

我國初級醫療衛生服務機構非常不健全，像社區衛生服務中心不僅醫務人員缺乏，而且常常缺少必要的藥物，民眾即使到社區服務中心去治病也常常得不到有效的醫療，久而久之，人們習慣生了病直接去大醫院，初級醫療衛生服務中心的存在成為雞肋。

3.醫藥衛生體制與醫療保險體制不匹配

由于我國由計劃經濟轉型為市場經濟，國有醫療必須自負盈虧，所以醫院常常給患者開大處方、昂貴藥，又由于醫療信息不對稱，患者常常接受醫院無關的檢查與治療，醫療對患者進行多收費、亂收費，使藥品價格虛高，這使企業醫療保險帶來更多問題。

（三）社會結構的原因

1.人口老齡化

我國人口結構已經呈現老齡化趨勢，勞動力不夠，醫務人員基金面臨具大短缺。

2.法制不健全

目前，我國的醫療保險法律屬于行政法規，立法層次低，沒有足夠的強制性、權威性，這很難滿足日后醫療保險的發展要求，由于沒有統一的醫療保險法律，因此，醫療保費的征繳、支付、統籌、管理都存在很多法律漏洞。

三、建立企業醫療保險機制的必要性

（一）國有企業改革的需要

由于我國由于傳統的計劃經濟轉為市場經濟，絕大多數企業都建立現代的企業制度，這使國有企業人員過多、下崗分流多、減員效應多，這是國有企業不能不面對的一個難提。要做好企業改革，就是要減輕企業職工的負擔，給下崗分流職工提供基本醫療保險是減輕分流人員負擔的方法。擴大現有職工的醫療保險范圍，保障所有職工的基本醫療服務，才能讓職工專心就業，使國有企業改革順利進行。

（二）社會主義經濟體制的要求

要建立市場經濟運行體制，就需要解放生產力，做好養老保險、醫療保險、失業保險是解放生產力的重要途徑之一，只有保證企業職工老有所養、病有所醫、失業有救濟，社會主義市場經濟體制才有有序的進行，而我國企業醫療保險制度改革嚴重滯后，目前無法健立健全的社會保障體系。

（三）提高職工健康水平的方法

建立市場經濟體制、實行改革開放最終目的是改善人民的生活水平，要在原有經濟的基礎上，讓人民過上小康生活，達到更高的生活水平，其中一個關鍵環節，就是要保障人民有健康的生活，改善醫療環境與條件。而目前企業醫療保險制度不能滿足企業單位職工的醫療服務要求，因此，要進行改革企業醫療制度，才能使人民能過上健康的生活，讓人民身與心都感到有醫療的保障。

四、建立企業醫療保險機制的思考

（一）從經濟投入上調整

1.增加個人繳費比率

根據相關統計可以看到，企業職工應當承擔總基金費用的50%，這使企業繳納費用下降，減輕企業負擔，同時企業職工也樹立節約的意識。

2.建立開放式賬戶

可以將傳統的封閉式賬戶進行改革，比如個人賬戶積累的費用計算利息，讓參保人員愿意主動繳納個人賬戶費用、愿意積累賬戶基金，使賬戶基金能有效積累。

3.調整支出結構

要將經營困難的企業，或者沒有經營能力的企業采取精減、拍賣、出租的方法填補到醫療保險基金中，使醫療保險基金會能得到保障，同時這也可以提高國有企業的競爭力，優化國家企業的資產結構。

（二）深化醫保改革

1.健全醫療保險制度

要健全醫療保險制度，就要從醫療法改革中存在的問題著手，尋找問題然后找到解決問題的辦法，可以從以下幾個方面著手：

第一，擴大保險面積。繳費水平要多層次的建立，通過服務面擴大，讓自由職業等靈活就業人員參加醫保。用一系列優惠政策引導非公有制經濟從業人員參加醫保；降低醫務人員的繳納費用，做好跟蹤服務，讓流動人口也能享受到醫療保險的待遇。

第二，建立醫療保險機構。在醫療保險制度中，群眾普遍認為看病難，醫院有醫療資源的優勢，醫療解釋也不透明，因此要通過第三方的機構，這也要當作醫療保險服務范圍中的一部分。同時，它可以改變事后按服務項目報銷的作法，通過與醫療機構訂立契約，部分病種進行預付的方法，讓醫院為患者提供優質的服務。

第三，落實社區醫療服務。要求社區衛生服務機構要加入定點醫院中來，讓群眾能用醫?？ńY算費用。對社區的服務機構要高度重視，政府部門需要投入必要的資金、醫護人員、更換落后的設備，使社區醫療服務能真正起到實用的效果。只有讓社區服務中心有足夠的醫療條件，群眾才會意識到，小病痛找社區醫療服務中心即可，沒有必要浪費資金去大醫院。

第四，建立健全醫保制度。要將醫療保險建設提高到立法的層次中，而不僅僅表現在地方性法規上，只有建全全國性的醫療保險法制建設才能使企業醫療保險制度順序進行。同時這也要求醫療保險形成一個完整的體系，只有健全醫療保險體系，制定的法律才能得到實現。

（三）杜絕藥物價格虛高

要對醫院實行醫藥分開核算、分別管理的制度，杜絕醫療行為與藥品營銷行為掛鉤。要讓醫生專心治病，合理用藥，政府要對公立醫院與其它非盈利醫療機構加大補貼力度，讓醫院改變以藥養醫的現狀，同時要提高醫療服務的費用，讓醫務人員的工作積極性提高、服務質量提高。藥品虛高是目前重要的問題，可以用以下方法解決：

1.加強藥物價格審定

藥品的價格要由于相關部門制定，其它部門不能制定、更改藥品的價格。對藥品價格的修改要增加流動性與及時性，比如要了解企業與醫院、藥店對藥品價格的執行情況，了解企業目前的出廠價、批發價，再進行合理的審價，可以2年重新審定一次，單獨定價的藥品要了解相關的主管部門的執行情況與藥物廠家的財政情況。

2.減少流通環節

可以用招標采購的辦法減少藥品流通環節，通過政府建立專門的采購中心，統一管理、提高藥品透明度，或者由于藥品生產廠家直接代理經銷，讓藥品價格虛高的問題真正解決。

（四）呼吁社會共同支持

1.繳費層面拓寬

加強醫保宣傳工作，要組織專門人員定期在基層宣傳醫保政策，吸引更多的參保。要求參保的單位一定要及時繳納費用，這要制定強制性的法律法規，要讓私營、外企、自由工作人員加入參保行列中。

2.發行醫療保險債券

用發行專門的醫療保險債券的方法能對醫療基金作一定程度的彌補，同時可以拉動內需。

3.發行醫療保險彩票

通過彩票的形式也能讓群眾積極參與醫?；顒又校贯t療保險基金得到一定程度的彌補。

[1]楊晨，張力文.完善我國醫療保險制度的探討[J].中外醫療，2012(10).

[2]董曙輝.關于大病保險籌資與保障范圍的思考[J].中國醫療保險，2013(04).

[3]錢錫紅.退休職工養老保險滿意度影響因素研究[J].保險研究，2013(03).

[4]戴冰祎.建立醫保監控系統，加強醫保誠信監管[J].天津社會保險，2013(02).