連續性靜脈-靜脈血液濾過對急性肝衰竭患者白介素-6-8及腫瘤壞死因子α的影響

溫海洋，王 存，李少洪，鐘 堅，郭發良

(中山大學附屬東華醫院，廣東 東莞 523110)

急性肝衰竭(ALF)是由諸多病因誘發的嚴重性肝臟損傷，可導致機體解毒、生物轉化和排泄等生理功能發生嚴重代謝性障礙或失代償，出現以黃疸、蜘蛛痣、肝性腦病、消化道癥狀伴腹水等一系列臨床癥候群［1］。ALF具有起病急，表現癥狀嚴重和死亡率高等特點。連續性靜脈－靜脈血液濾過(CVVH)是先進的血液凈化方式，可以連續緩慢地清除血液中的水分及其血溶質，其臨床應用效果十分良好且日益推廣至諸多臟器的替代治療領域［2］。目前，CVVH技術已廣泛應用于各種常見臨床危重病征的急救。但是，遺憾的是，目前該技術作用的機理并不十分清楚。因此，本研究擬通過對ALF患者的CVVH技術應用治療，同時觀察病人血液濾過前后，血清IL－6、IL－8、IL－12和TNF－α水平的變化趨勢，以期進一步揭示這些指標的臨床指導意義和科學價值，為更好地開展和利用CVVH技術提供有效的科學依據。

1 資料與方法

1.1 病例選擇：隨機選擇2010年9月至2012年3月期間在我院進行治療的ALF患者60例。其中，ALF的診斷標準依據《肝衰竭診療指南》和國際上的常規標準［3］，即表現為急性起病，2周以內出現II型以上肝性腦病為特征的肝衰竭，且納入研究的患者均為第一次進行CVVH治療。研究納入對象中，男2例，女28例，年齡28－65歲，平均54.1±13.5歲。將患者隨機分為對照組，即常規基礎治療組;實驗組，常規基礎治療聯合CCVH技術治療。兩組患者的性別、年齡和病情等方面無統計學差異。本研究經我院倫理委員會審查批準，并得到患者與健康志愿者的同意，并簽署知情者同意書。

1.2 方法

1.2.1 基礎治療：要求患者絕對臥床，保證充足休息。醫囑給予高碳水化合物和低脂飲食方式，控制蛋白質攝入量，醋酸保留灌腸，并適時補充清新鮮血漿或免疫球蛋白，靜脈補充滴注谷胱甘肽等營養物質。根據ALF患者病情進展情況給予抗生素、免疫調節等治療，預防腦水腫等諸多并發癥。

1.2.2 CVVH技術應用治療：床旁行股靜脈或頸外靜脈穿針，建立雙腔導管血管通路。使用德國CRRT設備和聚砜膜濾器，采用置換液，控制流量為3000－3500mL/h。碳酸氫鈉另管前稀釋方式輸入，血流量控制在200－250mL/min，加用肝素抗凝。同時，根據ALF患者的具體病情調整超濾量，治療時間為12－20h，濾器10h更換1次。CVVH技術應用的時間平均為52.7h，置換液的總量為10－20L，保證血濾器與心臟放置于同一水平。

1.2.3 血清制備：ALF患者于CVVH進行時分別采患者5mL靜脈血離心沉淀待用，對照組患者則抽取5mL全血用于炎癥介質等因子的檢測。健康志愿者組則抽取其清晨空腹靜脈血5mL，3000轉/min轉速離心20min后，收集各組血清樣本分裝于－80℃冰箱保存，標本均于1周內集中檢測。

1.2.4 ELISA檢測：兩組ALF患者血清中白介素－6(IL－6)、白介素－8(IL－8)和腫瘤壞死因子α(TNF－α)的水平按照常規ELISA的試劑盒的方式進行操作，分別檢測各組樣本中上述指標的含量水平。ELISA試劑盒由北京北方生物技術研究所購入，操作過程均進行嚴格的質量控制。

1.3 觀察指標：研究過程中，兩名獨立盲法應用的臨床醫生全程觀察兩組ALF患者的臨床生命體征，分別對病例進行常規臨床查體，并檢測一般性的指標，如血壓、心率(HR)、呼吸頻率、及肝功能的指標。

1.4 統計學處理：所有統計分析均采用SPSS 17.0軟件，計量資料以均數±標準差表示，樣本均數比較采用單因素方差分析和獨立樣本的t檢驗，P＜0.05認為有差異有統計學意義，。

2 結果

2.1 兩種不同治療組ALF患者治療前后生命體征各項指標及肝功能的變化：全部入選的ALF患者均完成治療和隨訪。單獨常規基礎治療以及CVVH技術與基礎治療聯合的方式，ALF患者的臨床癥狀均呈現一定程度的緩解。其主要表現為患者的神志狀態好轉，黃疸及水腫情況顯著性減輕，且腹水、腹脹、乏力等消化道癥狀明顯改善。常規治療組的臨床癥狀改善情況較聯合治療組并不明顯。由表1可知，兩組治療期間的HR、呼吸頻率均較治療前顯著性降低，但是，兩組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。同樣，兩組患者的血壓均較治療前顯著降低，差異亦無統計學意義(P＞0.05)。兩組ALF患者的肝功能指標均顯著降低，且實驗組降低的趨勢更為明顯，差異具有統計學意義(P＜0.05)。

表1 兩組ALF患者治療前后生命體征各項指標及肝功能的變化

2.2 血清炎癥因子水平變化：治療后實驗組ALF患者較治療前IL－6，IL－8和TNF－α的水平與對照組相比顯著降低，差異有統計學意義(P＜0.05)，且實驗組與對照相比，上述該三項指標下降更為顯著(詳見表2)。

表2 兩組ALF患者治療前后炎癥介質的變化

2.3 不良反應情況：實驗組ALF患者治療中有3例出現不穩定血壓的情況，經氯化鈉注射液滴注后有明顯緩解作用，且并未見出血、休克等繼發的并發癥，所有ALF患者均對CVVH治療耐受良好。

2.4 隨訪結果：研究對象均隨訪1年，結果發現，基礎常規治療組的30例患者中死亡18例，病死率達60%;基礎常規+CVVH治療組30例患者中死亡10例，病死率為33%，兩組病死率間差異有統計學意義(P＜0.05)。

3 討論

ALF是各種病因如肝炎病毒、嚴重感染等激發的肝組織損傷后短期內發生的嚴重臨床綜合征，病死率相當高。ALF發生時，機體的內環境極其紊亂，必須依靠有效地臨床干預才能維持生命體征。而CVVH治療能夠有效地清除血液系統中各種大小的炎癥介質分子，使血液的滲透壓得以緩慢回復到正常水平，繼而逆轉ALF誘導的臨床癥狀，起到積極改善的療效。其作用的機理可能與CVVH清掃血液中毒素有關，同時，ALF所致的血液中水電解質紊亂亦能借助CVVH治療得以糾正。本研究結果顯示，CVVH與基礎治療聯合應用的方式治療前后對肝功能的影響并不顯著，這可能是由于CVVH僅僅對血液中小分子的物質有濾過的作用，而對于大分子的蛋白則很難通過CVVH技術濾過，這一結果提示，CVVH技術需要進行一定程度的改良，給予更高流量和更好通透性的超濾器，借助這種方式的改變才可能使ALF患者的肝功能回歸正常值范圍。

隨著ALF與炎癥介質之間的關聯性研究受到越來越多學者關注，ALF發病的病因也因此得到一定程度的闡明。ALF是在各種外源性或內源性誘因的刺激下，機體自身產生了過度的免疫反應，從而導致炎癥介質的大量釋放，引發全身應激性的炎癥反應綜合征，并進一步遷徙發展成ALF甚至誘發機體細胞的惡性轉化和組織的惡性增生。既往的臨床研究表明，病情危重的ALF患者由于其身體持續發生嚴重的變態反應，介導產生了大量的炎癥介質，這些炎癥介質等細胞因子，通過一系列的級聯反應進一步導致了肝組織的病理性損傷［4］。期間，誘導損傷的過程中，機體內部環境的生理生化亦處于紊亂的情形，各個系統的代謝、轉化、排泄等功能也不完全，而且炎癥介質含量越高，其損傷的程度也就越高，它們之間呈現一定的正比關系。機體動態失衡的情況下，失代償性的抗炎反應最終被激發，繼而導致了肝功能的失代償，ALF便隨著產生。這個復雜的機理中，便是十分重要的細胞因子，起著舉足輕重的作用，它們含量的變化水平直接決定了肝失代償的水平，因此，這些細胞因子也具有成為臨床診斷指征的可能，有著良好的臨床應用價值［5］。

目前，對ALF研究認識正在不斷深入，尋找清除體內炎癥介質或降低它們在血液中的含量水平的藥物，并通過一定的方式阻斷炎癥介質發揮作用的靶點已成為時下研究的熱點之一。由于目前關于細胞因子靶向治療方式與拮抗炎癥介質的免疫干預療法還未有顯著性的進展，因此，像CVVH技術類的體外替代療法成為治療多器官功能衰竭的重要方法，它不僅既能夠降低體內的炎癥介質水平，又能中和細胞因子及血液循環中產生的內毒素。近些年來，既往的文獻研究中發現諸如IL－6，IL－8和IL－12等炎癥介質水平的變化是導致ALF的主要危險因素，同時臨床基礎治療ALF的干預方式亦是試圖清除這些關鍵的炎癥介質，加之CVVH治療又能有效地清除機體中大量多余的炎癥細胞因子，故通過體外CVVH的替代療法可用于ALF的臨床一線治療。隨著CVVH技術的深入發展，CVVH技術療法已成為各種危重病臨床救治中一項十分關鍵的支持治療手段。開展CVVH替代治療時，體內各類溶質及有害因子持續緩慢地被清除，該方式亦具有滲透壓穩定，血流動力學平衡濾過壓力的無顯著性變化等優勢，因此，行CVVH治療的ALF患者血液動力性和滲透壓更為平穩，極其適用于危重病征的ALF患者。

本研究對60例ALF患者采用CVVH治療，分別予以基礎治療和CVVH治療聯合基礎治療的方式，并以健康志愿者的血清炎癥介質水平為外對照，檢測在CVVH治療中IL－6，IL－8，IL－12和TNFα的變化水平。從實驗室血清ELISA檢查結果發現，CVVH聯合治療的方式能夠顯著改善炎癥介質的水平，其顯著低于基礎治療組的情況。同時，濾液中未檢測出各種炎癥介質亦說明CVVH既不能吸附各種炎癥介質，對其并無顯著性影響，筆者推測造成該結果的原因可能與CVVH的超濾器的膜材料有關聯。本研究中，CVVH治療可顯著降低TNFα水平，該結果說明CVVH治療對機體內的TNFα有著一定的清除能力，至于影響其變化的主要原因目前并無相關報道，有待深入研究。綜上，從本文的研究結果可得知，CVVH與基礎治療聯合的方式能夠更為有效地清除內環境中的有害炎癥介質，顯著改善ALF患者臨床癥狀，并且有利于病人的后期康復，降低ALF患者的病死率。因此，本研究進一步提示應該在ALF的治療中盡可能地充分應用CVVH技術，但在CVVH治療中如何合理地監測各種炎癥細胞因子水平尚有待深入研究。

［1］ Schilsky ML.Acute liver failure and liver assist devices［J］.Transplantation Proceedings，2011，43(3)：879.

［2］ Miyamoto，T;Yoshimoto，A;Tatsu，K，et al.Zero mortality of continuous veno－venous hemodiafiltration with PMMA hemofilter after pediatric cardiac surgery［J］.Annals of Thoracic and Cardiovascular Surgery，2011，17(4)：352.

［3］ 中華醫學會感染學分會肝衰竭與人工肝學組，中華醫學會肝病學分會重型肝病與人工肝學組，肝衰竭診療指南［J］.中華傳染病雜志，2006，14(9)：643－646.

［4］ Meoni C，Morosetti M，Turani F，et al.Cardiac function and oxygen balance in septic patients during continuous hemofiltration［J］.Blood Purify，1998，16(3)：1402－1406.

［5］ Jalan R.Acute liver failure：current management and future prospects［J］.Hepatol，2005，42(suppll)：115－123.