應用三焦火盛理論治療2型糖尿病臨床探究

邊菁哲 劉國華，白連祥，張德蘊

(1.河北省承德市中醫院老年病科，河北 承德 067000 2.河北省寬城滿族自治縣醫院，河北 寬城 067600)

1 資料與方法

1.1 診斷標準［1］：糖尿病空腹血糖(FPC)≥7.0mmoL/L(130mg/dL);或糖耐量實驗(OGTT)中餐后2h血糖(2HPG)≥11.1mmoL/L(200mg/dl)，或有糖尿病癥狀(多飲、多尿、體重下降、視力模糊等)且隨機血糖≥11.1mmoL/L(200mg/dL)。

1.2 納入標準：凡經上述診斷標準確診為2型糖尿病的患者，不論其是否已經開始降糖藥物治療均可入選為觀察病例。

1.3 排除病例。

1.3.1 雖然血糖高于正常，但試驗導入階段，通過飲食控制，增加活動量等非藥物治療干預后，血糖可降至診斷值以下者。

1.3.2 妊娠和哺乳期可能對本藥過敏，故不列入觀察對象。

1.3.3 不愿意服用中草藥湯劑，或有精神方面疾患者。

1.3.4 1型糖尿病

1.3.5 近一個月合并酮癥酸中毒或代謝性紊亂等急性并發癥以及合并感染者。

1.4 一般資料：男，79例，女，68例。年齡：30歲以下5例;31－40歲的19例;41－50歲的38例;51－60歲的56例;61－70歲的24例;70歲以上5例。本組以50－60歲者為多;41－50歲者次之。病程：一年以內39例;1－3年37例;3－5年23例;5－7年20例;7－10年18例;10年以上的10例。初診未予任何藥物治療(未服藥組)28例，應用口服藥物治療(口服藥物組)89例，采用胰島素治療(胰島素組)30例。

1.5 治療方案：原有治療方案的基礎上加用張氏清降飲。張氏清降飲由天花粉、太子參、知母、山萸肉、生地黃、女貞子、石膏、黃柏、桑葉、五味子等中草藥組成。煎藥機煎成150mL/袋。每次一袋，3次/d，飯前口服。

2 療效觀察與結果

2.1 觀察方法

2.1.1 治療前由門診醫師填寫觀察病歷表，并按表中的規定分別做血糖譜：空腹血糖(靜脈血漿血糖)，三餐后2h血糖(外周毛細血管血糖)，晚睡前血糖(外周毛細血管血糖)、尿糖、糖化血紅蛋白以及肝腎功能等客觀指標的測定，并記錄在冊。

2.1.2 每周分別查同日空腹靜脈血漿血糖及早餐后2h外周毛細血管血糖、以及當日尿糖一次。治療期間密切監測并記錄低血糖發生情況。三個月治療結束時重復測定血糖譜(具體同上)、尿糖、糖化血紅蛋白以及肝功能和腎功能。

2.1.3 三個月結束后，將治療前的檢查結果和治療后的各項檢查結果相對比進行療效判定。

2.2 療效判定標準

2.2.1 臨床控制：臨床癥狀基本消失，空腹血糖下降至≤7.0mmoL/L;餐后2h血糖≤8.5mmoL/L;或空腹及餐后2h血糖較治療前下降達35%。糖化血紅蛋白≤7.0。

2.2.2 顯著療效：臨床癥狀明顯改善，空腹血糖≤8.0mmoL/L，餐后2h血糖≤10.0mmoL/L或比治療前下降25%。糖化血紅蛋白≤8.0mmoL/L。

2.2.3 有效：臨床癥狀有所改善，空腹血糖及餐后2h血糖較治療前血糖水平下降15%。糖化血紅蛋白≤10.0mmoL/L。

2.2.4 無效：臨床癥狀和血糖均無改善。

2.3 治療結果：本組2型糖尿病147例。臨床控制49例，占33.33%;顯著療效35例，占23.81%;有效53例，占36.05%;無效10例，占6.80%;總有效率為93.20%。臨床控制及顯著療效為57.14%。低血糖發生情況：未服藥組0例，口服藥物組24例，胰島素組5例。針對發生低血糖的患者經酌情調整口服藥物及胰島素的劑量后，均未再發生低血糖。將患者治療前后血肝、腎功能各項指標對比未見顯著變化。

2.4 病程與療效的關系：就診時病程在一年以內39例，臨床控制及顯著療效的有28例，占71.79%;1－3年37例，臨床控制及顯著療效的有26例，占70.27%;3－5年23例，臨床控制及顯著療效的有13例，占56.52%;5－7年20例，臨床控制及顯著療效的有11例，占55.00%;7－10年18例臨床控制及顯著療效的5例，占27.78%;10年以上的10例，臨床控制及顯著療效的1例，占10.00%。

表1 病程與療效的關系分析表

3 討論

糖尿病屬中醫學“消渴”范疇，歷代醫家大多認為本病的病機以陰虛為本，燥熱為標，治療分上中下三消論治，以養陰生津、潤燥清熱為原則，佐以潤肺、清胃、滋腎等法，其病位分別在肺、胃、腎，隨著廣大醫學者研究的深入，從不同角度提出了各自的觀點，楊競教授提出了“脾虛失健乃糖尿病發病之本”之論［2］。林梅［3］通過對古籍記載的研究，結合臨床實踐與現代醫學研究，發現脾虛、腎虛是糖尿病發生之本，而瘀血阻絡是糖尿病之主要標證。王暉等［4］認為糖尿病在發生發展過程中存在著不同階段的基本病機，即脾腎精虧、真氣不足(原始期)→氣陰兩虛，氣化失常(前驅期)→陰虛燥熱，氣機郁滯(消渴期)→陰陽失調，氣血逆亂(逆歸期)四個階段，脾腎精氣不足是四期的固有病機，氣機失調、氣化失常是貫穿于糖尿病整個病理過程共有的基本病機。張主任在長期的研究中提出了三焦火盛理論，并以降“三焦之火”為治則組方，創立了清降飲。

3.1 三焦火盛的理論基礎：心火獨亢，引動相火，導致腎陰損耗;心火與腎水應相互交通，才能達到生理平衡，否則出現病理變化，若腎陰虛火旺，腎水不能上濟心火，引動相火，加重了心火熾盛是產生上焦火盛的主要結果，其原因是陰虛火旺所致;再者肺陰不足，肺虛不能管攝水液，以敷全身，產生內熱，熱盛傷津，津液暗耗，生為燥熱，熱郁日久化火，火邪傷肺也是上焦燥熱的主要結果和腎陰虛火旺的原因。胃為陽明燥金，脾為燥陰濕土，胃需脾陰之濡，脾需胃陽之熙。由于酷嗜煎炒烹炸胃熱灼脾，迫使脾陰輸泄無度。若恣食肥甘，或縱欲損泄腎陰，陰虛火熾導致胃火旺盛。是產生燥熱的病理基礎，綜上所述，引起本病的原因關鍵是心火、肺燥、胃熱、腎虛。而導致心火、肺燥、胃熱、腎虛的關鍵是陰虛火旺，水不制火。故筆者認為糖尿病的發生與三焦火盛有關，而采用清上、中、下三焦之熱的藥物治療本病。

3.2 組方分析：方中黃連清上焦心肺之熱，石膏清中焦之胃熱，黃柏清下焦之熱，三藥做為本病的主藥，共奏清瀉三焦之熱的功效;五味子斂肺，滋腎，生津，山萸肉補益肝腎生津止渴，女貞子補益肝腎清虛熱，太子參補益肺脾，益氣生津，四者合用起到滋補肺脾肝腎四臟之陰，針對本病的根本－陰虛，滋而不膩;花粉、知母、桑葉清肺潤燥，生地清熱生津，增加清熱養陰之功能，使清熱不易太過，且不損傷陰液。諸藥相配共奏清三焦熱，滋四臟陰，益氣生津之功效，從而達到治療的目的。

現代藥理研究表明黃連中含有多種生物堿，主要是小檗堿(又稱黃連素)，現代藥理學研究發現小檗堿具降血糖的作用。張茜等［5］研究發現小檗堿不僅能有效降低小鼠FBG，改善胰島素敏感性，還能調節脂代謝。

3.3 病程與療效關系的分析：將病程在3年以下的患者與7年以上的患者相比較：經百分比顯著性測驗X2=4.61(P＜0.05)有顯著差異。病程越短，治療效果就越好;隨著病程的延長本方劑的療效也隨之減低。

3.4 中藥“張氏清降飲”不僅療效肯定，而且見效快，對絕大多數2型糖尿病患者均在2－4周內獲得明顯療效，在應用本品后84例獲得滿意效果。部分患者西藥劑量不變加用“張氏清降飲”后血糖明顯改善，對于輕癥患者有效后酌減甚至停用原用的口服降糖藥物，中藥繼續有效，實際上也證實了本品具有獨立的降糖作用。

3.5 對已存在嚴重合并癥以及病程較長的糖尿病患者中，多數都已經存在了不同程度的肝腎功能不全者，對于這些患者在選用某些磺脲類、雙胍類等降糖藥物時有可能加重肝腎功能的損害。本研究147例患者，無論是聯合各類口服降糖藥物或是單獨使用本品均未加重肝、腎功能損害，比較安全理想。

［1］ WHO專家咨詢報告：糖尿病的定義、診斷、分型與糖尿病并發癥(摘登)［J］.遼寧實用糖尿病雜志，2000，8(4)：52－53.

［2］ 賀文廣，楊競，鐘麗紅.楊競從脾論治糖尿病的經驗［J］.上海中醫藥雜志，2005，(3)：27.

［3］ 林梅.從虛從瘀論治糖尿病［J］.四川中醫，2005，23(3)：9.

［4］ 王暉，陳霞波，周建揚，等.淺論糖尿病各階段的中醫病機［J］.中醫雜志，2004，45(2)：157.

［5］ 張茜，肖新華，等.黃連素降糖調脂機制的研究［J］.中國實驗動物學報，2011，19(1)：29－33.