兩種方法治療股骨粗隆間骨折的回顧性研究

毛 峰，周 燕

(新疆克拉瑪依中心醫院骨二科，新疆 克拉瑪依 834000)

股骨粗隆間骨折是老年人常見的骨折之一。隨著老齡化社會的到來，骨質疏松患者逐漸增多，股骨粗隆間骨折發生率及不穩定骨折也呈上升趨勢［1］。非手術治療則需要長時間臥床，容易引發多種并發癥，有的可危及生命。早期內固定手術能夠縮短患者臥床時間，減少褥瘡、肺炎、深靜脈血栓或畸形愈合等并發癥，降低病殘率和病死率［2］。因此，除非患者有絕對手術禁忌證，手術治療，獲得堅強固定，早期活動，已得到了大多數人的認可。自2005年12月至2011年4月，我科共收治粗隆間骨折共89例，其中使用動力髖螺釘(DHS)治療49例，股骨近端抗旋轉螺釘(PFNA)治療40例。現對兩組患者進行回顧性分析比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組89例，其中DHS組：男19例，女30例;年齡57－79歲(平均64.35歲)。左側31倒，右側18例，44例為摔傷，5例為車禍傷。按股骨近端骨折的AO分型：A1.2型5例，A1.3型15例，A2.1型16例，A2.2型7例，A2.3型3例，A3.1型2例，合并內科疾患者44例，合并骨質疏松癥者45例。PFNA組：男17例，女23例;年齡61－81歲(平均69.1歲)。左側22倒，右側18例，37例為摔傷，3例為車禍傷。按股骨近端骨折的AO分型：A1.2型2例，A1.3型11例，A2.1型13例，A2.2型8例，A2.3型3例，A3.1型3例，合并內科疾患者37例，合并骨質疏松癥者39例。例所有患者均為閉合性骨折。并心腦血管系統疾病14例，糖尿病8例，呼吸系統疾病7側，合并高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病等疾病有19例，占70.4%。均在傷后3－12d手術，平均4.9d。

1.2 手術方法：PFNA組：采用全身麻醉或持續硬膜外麻醉，患者仰臥于牽引手術床?；贾c軀干保持10－15度內收，以便術中PFNA順利進入股骨髓腔，略墊高患側臀部。在C型臂X線機透視下行骨折閉合復位，骨牽引床上準確的復位及固定有利予手術的進行。髓內釘的選擇：根據股骨干峽部髓腔的寬度確定PFNA直徑。復位滿意后沿股骨干方向自股骨大粗隆頂端以上3cm處作4－6cm的縱切口，鈍性分開部分臀中肌肌纖維，用手觸及股骨大轉子頂點，透視下于定點靠內側一點為進針點，插入導針，透視正側位證實導針在髓腔內，沿導針擴開大粗隆尖部皮質，插入主釘，至合適位置(保證螺旋刀片可以插入股骨頸中下1/3處)。依照瞄準器鉆開外側皮質骨，敲入長度合適的螺旋刀片并擰緊，上遠端鎖釘和尾帽，常規沖洗、擺放引流管、縫合傷口。

DHS組：采用全身麻醉或持續硬膜外麻醉，患者仰臥于牽引手術床。牽引復位后患者取仰臥位。自大粗隆頂點向下作長約15cm縱行切口，顯露股骨上端和大粗隆。在C－型臂X線透視下，于大粗隆下約2 cm處經導向器將導針鉆入，正位沿股骨頸長軸平行于股骨矩，側位于股骨頸長軸正中經透視證實導針位置理想，置入相應長度的DHS主釘，安裝套筒鋼板，加壓器加壓使鋼板與骨皮質緊貼，螺絲釘固定鋼板，安裝尾帽。根據情況加用防旋空心螺釘。小粗隆粉碎骨塊盡量復位，可以用一長拉力螺釘固定，大粗隆骨塊必要時視骨折情況?？捎娩摻z、螺釘固定或帶護翼的鋼板固定。常規沖洗、擺放引流管、縫合傷口。

1.3 術后處理：應用抗生素3－5d，術后24h拔除引流管，并記錄引流量。術后第2－3d開始股四頭肌力量鍛煉。根據各種因素(年齡、骨折情況、骨質條件、術后復位情況等)，術后15－30d開始扶助行器開始患肢部分負重。出院后每月拍片一次，至骨折愈合。

1.4 療效評定：記錄兩組患者的手術時間，切口長度，術中失血，術中透視次數，下地時間及骨折愈合時間。術后髖關節功能Harris評分。療效標準：優≥90，良80－89，可70－79，差＜70。

1.5 統計學處理：應用SPSSl3.0軟件進行統計學分析。計量資料采用t檢驗，計數資料采用X2檢驗，以P＜0.05為顯著性差異。

2 結果

2.1 本組89例患者，獲得隨訪81例。DHS組平均隨訪27.5個月(24－37個月)，PFNA組平均隨訪10.5個月(6－23個月)，兩組患者手術情況(手術時間，切口長度，術中失血，術中透視次數，下地時間，骨折愈合時間)比較見表1。術后5－6月行Harris功能評分評定療效情況見表2。術后并發癥情況見表3。兩組相比PFN組手術時間，切口長度、術中出血量、負重時間、平均愈合時間與DSH組相比有統計學意義(P＜0.05);按照Harris髖關節功能評分標準優良率，PFNA組89.4%;DHS組86%，兩組優良率比較無顯著性差異(P＞0.05)。術后并發癥，DHS組發生率明顯高于PFNA組，尤其是遠期并發癥。

表1 兩組術中及術后各指標比較

表2 DHS組和PFNA組功能評分比較(Harris評分標準)

表3 DHS組和PFNA組并發癥比較

2.2 影像學資料，見圖1、圖2。

圖1 患者 女性67歲左股骨粗隆間骨折行DHS內固定術

圖2 患者 女性90歲股骨粗隆間骨折行PFNA內固定術

3 討論

內固定的選擇：股骨粗隆間骨折是臨床上常見的骨折，隨著社會的老齡化，它也是臨床上一種多發于老年人的常見病，約占髖部骨折的31%－55%，而高齡老年人粗隆間骨折的特點除骨質疏松外，骨折常為粉碎性不穩定骨折，易發生髖內翻及下肢短縮、畸形，且高齡股骨粗隆間骨折的死亡率較高，大約10%。20%的患者在骨折后1年內死亡［3］。股骨粗隆間骨折的治療方法，可分為非手術治療和手術治療兩大類。隨著內固定材料的發展，如果患者全身身情況允許的話，應將手術治療作為首選［4］，早期手術治療的觀點已被廣泛接受。

股骨粗隆間骨折常用的內固定物有兩大類，帶側板的滑動加壓釘(如DHS)和髓內固定系統(如Gamma釘和PFNA)。DHS固定屬于髓外固定方法，手術創傷較大，由于DHS固定于股骨外側骨皮質，力臂較長。彎距也較大。如果內側骨皮質有骨缺損，則易出現應力集中，引起內側皮質壓縮、釘切割股骨頭、螺釘松動甚至鋼板斷裂等并發癥，且抗旋轉能力差。并導致髖內翻。特別是在反租隆間骨折中發生固定失敗率可達24%－56%，骨質疏松患者還可能出現一定長度的肢體短縮［5］。按照AO的固定原則，DHS適用于A1.1，A1.3和一部分A2.1型骨折。因此在選用DHS治療股骨粗隆間骨折是慎用的。

2004年，AO/ASIF組織在股骨近端髓內釘PFN的基礎之上進行改良，設計股骨近端抗旋髓內釘(PFNA)。其設計更加符合生物力學，主釘近側60的外偏角，更符合股骨近端的解剖特點，方便從大轉子頂部插入，創造性的股骨頭頸鎖釘－螺旋刀片的設計突出了其自身優點，實現了一個部件完成抗旋轉和成角穩定性。其改進的螺旋刀片末端寬大增加了接觸面積，通過錘入方式夯實了周圍骨質，避免了骨量丟失，具有很強的把持力，提高了內植物的錨合力和穩定性，比鵝頭釘主釘的抗拔出、切割、抗旋轉能力明顯增加［6，7］，尤其適用于骨質疏松患者。PFNA手術采用閉合復位，股骨近端抗旋髓內釘在手術中不需要廣泛剝離軟組織，顯露骨折端，對骨折端干擾小，應力遮擋小，對血運破壞小，采用閉合復位可以使出血減少，對血腫破壞小，有利于骨折愈合。股骨近端抗旋髓內釘主釘頂端細長，尖端相對柔韌，使得髓針操做方便，同時避免應力集中。從本研究中可以看出同DHS相比，PFNA明顯有創傷小，適用范圍更廣，固定更加牢靠，更利于骨折愈合，且并發癥少的優勢。

關于PFNA的手術操作要點，筆者有以下體會：①體位的擺放很重要，首先是要保證良好的復位，下肢體位除了屈髖內旋外，還要盡有量內收，保證足夠的空間置入導針和主釘。②切口的長度，一般5cm左右，切口過小，植入導針和主釘都沒有問題，但在取出瞄準器和上尾帽時會很困難，而且加重軟組織的損傷，過分追求小切口并不微創。③螺旋刀片長度最好位于軟骨下5－10mm，而位置則應位于側位的中央，正位偏下方靠近的地方。④尾帽植入的技巧，在放置尾帽時，由于軟組織的阻擋和髖內翻的有限，故很難與釘尾完全垂直，尾帽的植入就會很困難，費時費力。我們的經驗是先用彎鉗上尾帽，利用彎鉗的弧度是尾帽極易與釘尾垂直，只要絲扣對合后，再用起子擰入就很容易了。

髓內固定強大的生物力學優勢是股骨粗隆間骨折的首選［8］?？偨Y為的PFNA具有手術創傷小;內固定力矩較短，可承受較大的經股骨距軸向載荷;近端螺釘的螺旋刀片能夠填壓骨質，增加其在股骨頭、頸中的把持力和抗剪切力，同時自動鎖定主釘，有效防止股骨近端骨折塊的旋轉和塌陷，降低髖內翻風險，允許患者早期負重。近年來，越來越多的臨床研究表明PFNA內固定是治療不穩定型股骨近端骨折的理想選擇，允許患者術后早期活動和負重。我們利用PFNA內固定治療股骨近端骨折，術后即刻開始關節功能訓練，術后第2－3d開始股四頭肌力量鍛煉，逐步功能鍛煉，最終實現骨折愈合。

［1］ 張志山，周方，田耘，等.反向微創內固定系統治療特殊類型股骨近端骨折［J］.中華創傷雜志，2009，25(1)：48－52.

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［3］ 李在單，熊兵，唐榮華.原發進展性凍結步態1例［J］.中華神經科雜志，2008，41：791.

［4］ Kitamura S，Ha，segawa Y，Suzuki S，et al.Functional outcome after hip fracture in Japan［J］.Clin Orthop，1998，(348)：29－36.

［5］黃俊，紀方，曹磊，等.DHS、Gamma釘和PFNA治療老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折［J］.第二軍醫大學學報，2008，29(10)：.

［6］ Mereddy P，Kanmth S，Pmrnakrishnan M，et al.11le AO/ASIF proximal femoral nailant/rotation(PFNA)：a fleet design for the treatment of unstable proximal femoral fracture［J］.Injury，2009，40(4)：428－432.

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［8］ 劉廣鵬，馬田，冀春林.有限切開復位鎖定鋼板固定治療［J］.檢驗醫學與臨床，2013，10(9)：1123－1124.