鎖定鋼板與髓內(nèi)釘治療股骨下段骨折的臨床對(duì)比研究

劉 陽(yáng)，鄭文奎，井萬(wàn)里

(1.河北省清河縣中心醫(yī)院，河北 清河 054800 2.河北大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，河北 保定 057100 3.天津市第一中心醫(yī)院骨科，天津 300192)

股骨下段骨折是骨科臨床常見(jiàn)的骨折之一，約占股骨骨折的4－7%，多指由高能量暴力等造成的嚴(yán)重?fù)p傷［1］。該類骨折因其解剖及生物力學(xué)特點(diǎn)，導(dǎo)致骨折穩(wěn)定性差，損傷類型復(fù)雜，且易合并其他類型骨折，進(jìn)而增加了治療的難度，是骨科較難治療的骨折之一［2，3］。本文通過(guò)對(duì)我院收治的112例股骨下段骨折患者分別采用鎖定鋼板內(nèi)固定和逆行交鎖髓內(nèi)釘進(jìn)行治療，并對(duì)其臨床療效進(jìn)行觀察比較，以期提高股骨下段骨折的臨床治療水平，提高患者的生活質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院2009年8月至2012年4月期間收治的112例股骨下段骨折患者，其中男60例，女52例;年齡23－72歲，平均年齡(49.7±6.5)歲;左側(cè)骨折67例，右側(cè)骨折45例。致傷原因：交通車禍傷48例，高空墜落傷33例，摔傷16例，重物砸傷11例，其他4例。骨折分型(AO法)：A3型24例，B2型32例，B3型28例，C1型15例，C2型13例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)［4］：①所有患者均經(jīng)X線檢查確診為股骨下段骨折，其中均為閉合性新鮮骨折，無(wú)合并其他類型骨折;②所有患者近期均無(wú)服用免疫抑制類藥物，同時(shí)排除嚴(yán)重肝、腎、心臟等重要器官障礙及嚴(yán)重并發(fā)癥患者;③所有患者知情，自愿參加，并簽署同意書(shū)。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組56例，兩組在性別、年齡、致傷原因、骨折分型等方面比較均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組：觀察組56例患者均采用鎖定鋼板內(nèi)固定進(jìn)行治療，即患者在硬膜外麻醉下，取仰臥位，以股骨髁外側(cè)為切口，經(jīng)股外側(cè)間隔并充分顯露股外側(cè)髁;在股骨中立位的牽引作用下，從股外側(cè)下骨膜插入AO微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)，并在近端做切口顯露接骨板;采用手法推壓及撬撥法對(duì)骨塊進(jìn)行初步復(fù)位;采用一枚長(zhǎng)松質(zhì)骨螺釘將骨板緊緊貼附并臨時(shí)固定在股骨外髁進(jìn)行牽引復(fù)位;對(duì)患肢力線進(jìn)行測(cè)量，在確認(rèn)正常并與健肢基本等長(zhǎng)的基礎(chǔ)上，采用一枚皮質(zhì)骨螺釘將接骨板緊緊貼附并固定在骨折近端;術(shù)后2－4h開(kāi)始采用持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)儀(CPM)進(jìn)行肢體功能鍛煉，鍛煉時(shí)間應(yīng)根據(jù)患者對(duì)疼痛的耐受程度采取適宜的選擇，并且形成良好骨痂前，禁止完全負(fù)重。

1.2.2 對(duì)照組：對(duì)照組56例患者均采用逆行交鎖髓內(nèi)釘進(jìn)行治療，即在硬膜外麻醉下，取仰臥位，以髕韌帶內(nèi)側(cè)做長(zhǎng)約6cm的切口至脛骨上約1cm處;采用牽開(kāi)器將髕骨及髕韌帶牽引拉開(kāi)并顯露出股骨髁間窩，骨錐從交叉韌帶起點(diǎn)處約5mm進(jìn)針，在骨髓開(kāi)孔后插入髓腔，將髓內(nèi)釘逆行插入髓腔至超出骨折線8cm以上，在定位器定位下對(duì)骨折近、遠(yuǎn)端進(jìn)行鎖定，各鎖2枚鎖釘，并采用可吸收線對(duì)骨折碎骨進(jìn)行捆綁及固定;進(jìn)行適宜的止血，并檢查固定是否完好，確保無(wú)畸形或骨折分離;術(shù)后2－4d開(kāi)始采用持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)儀(CPM)進(jìn)行患肢功能鍛煉，根據(jù)患者骨折康復(fù)情況逐步分階段進(jìn)行有效的功能恢復(fù)鍛煉。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)：隨訪患者6－12個(gè)月，①根據(jù)膝關(guān)節(jié)Neer功能恢復(fù)百分評(píng)分法［5］，從疼痛、活動(dòng)能力、活動(dòng)范圍、穩(wěn)定性及自我評(píng)價(jià)等方面對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)(每項(xiàng)100分)。②根據(jù)Merchan評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［6］，對(duì)患者的臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，共分為3級(jí)，即優(yōu)：骨折完全愈合，功能、外形等完全恢復(fù);良：骨折愈合，功能恢復(fù)良好，但骨折復(fù)位欠佳;差：骨折畸形愈合或不愈合，功能出現(xiàn)障礙，局部有疼痛感。其中優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：SPSS18.0計(jì)量軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量數(shù)據(jù)用平均值±方差來(lái)表示，采用組間t檢驗(yàn)比較兩組間的差異，X2檢驗(yàn)在P＜0.05下，差異可以看作是具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能指標(biāo)評(píng)分比較：在疼痛、活動(dòng)能力、活動(dòng)范圍、穩(wěn)定性及自我評(píng)價(jià)等方面比較，觀察組膝關(guān)節(jié)主要功能指標(biāo)評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，兩組膝關(guān)節(jié)主要功能指標(biāo)評(píng)分比較差異顯著(均P＜0.01)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能指標(biāo)評(píng)分比較(±s，分)

表1 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能指標(biāo)評(píng)分比較(±s，分)

組別 疼痛 活動(dòng)能力 活動(dòng)范圍 穩(wěn)定性 自我評(píng)價(jià)對(duì)照組 80.93±5.72 84.56±7.35 81.93±5.83 84.23±7.52 84.94±7.76觀察組 87.58±6.14 91.82±8.46 88.43±7.86 90.74±8.71 91.62±8.35 t值 5.9302 4.8478 4.9704 4.2335 4.3853 P值＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 兩組患者臨床療效比較：觀察組優(yōu)良54例，優(yōu)良率為96.43%，其中，優(yōu)45例(80.36%)，良9例(16.07%)，差2例(3.57%);對(duì)照組優(yōu)良47例，優(yōu)良率為83.93%，其中，優(yōu)34例(60.71%)，良13例(23.21%)，差9例(16.07%)。兩組優(yōu)良率比較差異顯著(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床療效比較 n(%)

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較：觀察組并發(fā)癥發(fā)生3例，發(fā)生率為5.36%，其中，術(shù)后感染1例(1.79%)，骨折畸形或不愈合2例(23.21%);對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生11例，發(fā)生率為19.64%，其中，術(shù)后感染2例(3.57%)，骨折畸形或不愈合6例(10.71%)，內(nèi)固形物斷裂3例(3.57%)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異顯著(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 n(%)

3 討論

股骨下段骨折是由高能量暴力造成的嚴(yán)重?fù)p傷，導(dǎo)致其近關(guān)節(jié)或累及關(guān)節(jié)發(fā)生骨折，且多為粉碎性或不穩(wěn)定性骨折，同時(shí)由于骨髓腔較大及松質(zhì)骨較多，骨折后引起的局部血腫與周圍軟組織容易發(fā)生粘連，極易發(fā)生畸形愈合、不愈合及膝關(guān)節(jié)功能障礙，臨床療效不佳。既往，逆行交鎖髓內(nèi)釘因治療是股骨下段骨折常用的手段，具有操作方便，對(duì)局部軟組織損傷較小，抗旋轉(zhuǎn)性、防短縮性強(qiáng)等特點(diǎn)，但在應(yīng)用的過(guò)程中也存在一些不足，如在擴(kuò)髓的過(guò)程中常發(fā)生髓內(nèi)靜脈損壞、異位骨化、脂肪粒堵塞靜脈等。近年來(lái)，鎖定鋼板廣泛應(yīng)用于股骨下段骨折的臨床治療，該方法集合了微創(chuàng)傷和AO的點(diǎn)接觸等臨床優(yōu)勢(shì)，在有限接觸及加壓鋼板的條件下，自鎖螺絲和鋼板固定后的成角可以較好的對(duì)抗扭轉(zhuǎn)力，有利于術(shù)中骨折的復(fù)位，最大限度的確保了骨膜的完整性，加快了骨折端的愈合，已經(jīng)成為一種全新的股骨下段骨折的內(nèi)固定系統(tǒng)，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

鎖定鋼板是根據(jù)股骨下段解剖學(xué)的特點(diǎn)設(shè)計(jì)而成，能夠較好的克服普通鋼板和骨折部位貼附不緊密的缺點(diǎn)，不需要再折彎，且患肢固定穩(wěn)定，與傳統(tǒng)髓內(nèi)釘治療相比較具有明顯的療效優(yōu)勢(shì)。本文是對(duì)我院2009年8月到2012年4月期間收治的112例股骨下段骨折患者分別采用鎖定鋼板內(nèi)固定和逆行交鎖髓內(nèi)釘進(jìn)行治療發(fā)現(xiàn)，觀察組在疼痛、活動(dòng)能力、活動(dòng)范圍、穩(wěn)定性及自我評(píng)價(jià)等膝關(guān)節(jié)主要功能指標(biāo)評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P＜0.01);同時(shí)，隨訪患者6－12個(gè)月，觀察組優(yōu)良率(96.43%)顯著高于對(duì)照組優(yōu)良率(83.93%)，兩組優(yōu)良率比較差異顯著(P＜0.05);此外，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率(5.36%)明顯低于對(duì)照組(19.64%)，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異顯著(P＜0.05)。從臨床實(shí)際應(yīng)用的效果觀察，鎖定鋼板內(nèi)固定治療股骨下段骨折起到了良好的治療效果，有助于提高患者膝關(guān)節(jié)功能指標(biāo)評(píng)分，減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而有利于提高患者的臨床療效，建議鎖定鋼板內(nèi)固定治療作為股骨下段骨折患者首選的治療方法。鎖定鋼板治療股骨下段骨折的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在：①憑借鋼板自身的交鎖結(jié)構(gòu)便可達(dá)到鋼板的有效固定，而不依靠骨摩擦力來(lái)維持連接;②鋼板與骨表面存留有一定的空間，避免了鋼板與骨重壓接觸所導(dǎo)致的不良影響，有利于改善血運(yùn)，加快骨膜的生長(zhǎng)與恢復(fù);③鎖定螺釘作為一種自攻螺釘，能夠省去骨鉆或攻絲，且鋼板及骨皮質(zhì)間不存在壓力，進(jìn)而不產(chǎn)生對(duì)骨膜的壓力，有效地保障了骨膜的血運(yùn);④滿足了微創(chuàng)操作的需求，不需要植骨操作，能夠有效地保護(hù)骨折局部的血運(yùn);⑤采用內(nèi)固定支架實(shí)現(xiàn)了彈性固定，在載荷存在的情況下，骨折塊間存在應(yīng)力刺激，能夠有效地對(duì)抗載荷，有助于良好骨痂的形成，加快骨折的愈合。但需要注意的是，該種手術(shù)方式容易出現(xiàn)術(shù)后感染等并發(fā)癥，術(shù)后采用無(wú)菌紗布對(duì)針孔進(jìn)行包扎，并做到紗布的及時(shí)更換，在針孔處滴注醫(yī)用酒精進(jìn)行消毒(每日2次)，能夠有效的預(yù)防術(shù)后感染的發(fā)生。本組資料顯示，觀察組術(shù)后感染發(fā)生率為1.79%，對(duì)照組術(shù)后感染發(fā)生率為3.57%，兩組術(shù)后感染發(fā)生率比較不存在顯著性差異(P＞0.05)。但是術(shù)后感染、骨折畸形或不愈合，內(nèi)固形物斷裂等并發(fā)癥發(fā)生率比較差異顯著(P＜0.05)。

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