腹腔鏡膽道鏡聯合微創保膽取石術的臨床療效及安全性探討

魏承濤

(山東省陽谷縣婦幼保健院，山東 陽谷 252300)

尸檢和臨床隨訪觀察結果均顯示［1］，膽囊結石不但常見，而且除少數病例可繼發膽胰系統合并癥外，大約1/2－2/3的患者發生結石后并無自覺癥狀或癥狀較輕微，甚至有些是在行腹部手術或其他檢查時意外發現結石的。膽囊結石在臨床十分常見，當患者出現臨床癥狀或出現相關合并癥時，則應適時給予手術治療。傳統的膽囊切除術雖然可以徹底解決膽囊結石問題，但有關文獻報道其損傷較大、術后并發癥高，不利于患者術后康復［2］。我院自近年來采用腹腔鏡聯合膽道鏡微創保膽取石術治療膽囊結石，結果效果令人滿意，現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院自2009年3月至2012年5月收治的115例膽囊結石患者作為研究對象，在患者知情同意基礎上按照隨機數字表法隨機分為觀察組60例與對照組55例，排除膽囊癌變、合并膽管狹窄、腹腔內嚴重感染、凝血功能障礙及出血傾向、合并妊娠、既往有腹部手術史且伴有腹腔廣泛粘連者。觀察組60例患者中男35例，女25例;年齡32－69歲，平均(43.8±6.7)歲;病程3個月－11年，平均(4.8±0.6)年。對照組55例患者中男31例，女24例;年齡30－74歲，平均(42.9±6.3)歲;病程5個月－13年，平均(4.6±0.9)年。兩組患者從年齡、性別、病程、結石大小、數量等各方面比較無明顯差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法：兩組患者術前均常規檢查血、尿、凝血常規、肝腎功能、胸腹部透視、心電圖，必要時檢查膽道CT，了解有無膽道結石、控制感染，治療伴發病如貧血、低蛋白血癥等。均采用氣管插管全身麻醉。患者取仰臥位，根據需要選擇頭高足低位。

1.2.1 對照組：行腹腔鏡下膽囊切除術。建立氣腹，取右側臍旁橫切口長約1cm，逐層切開皮膚、皮下、肌肉等，置入trocar，注入CO2建立氣腹，理想氣腹壓力為10－14mmHg，置入腹腔鏡。采用超聲刀切開膽囊漿膜，進行吸引器鈍性分離，顯露Calot三角。游離膽囊管及膽囊血管，充分顯露膽囊管與膽總管間的關系，超聲刀離斷膽囊管。超聲刀完整剝離切除膽囊，取出膽囊，術區充分沖洗、止血，拔除各個trocar，術畢。術后6h離床活動，1d后給予半流食，連續應用5d抗生素預防感染，切口處換藥。

1.2.2 觀察組：行腹腔鏡膽道鏡聯合微創保膽取石術治療，采用臍上或臍下緣穿刺建立氣腹，置入腹腔鏡探查腹部、盆腔。若胃部有擴大，影響膽囊三角的暴露，則插胃管并抽吸胃內的氣體和胃液。在直視下建立其余三個操作孔。分離膽囊管用鈦夾夾閉膽囊管遠端以防止結石滑入膽總管。將膽囊底切開1－2cm，視結石大小情況選擇，以結石能夠漏過膽囊底為準。置入膽道鏡探查膽囊內結石部位、大小及數量，在腹腔鏡直視下伸入膽囊下端應用網籃取石。將結石完全取凈后，采用膽道鏡檢查是否有膽管殘余結石以及膽管是否有狹窄、炎癥程度及Oddi括約肌的收縮和擴張功能。將3－0或4－0的帶針薇喬線剪成10cm左右，從劍突下套管放入腹腔。完成膽囊底縫合，縫線針距及膽囊底邊距1.5mm左右［3］。術后常規禁食6h后改為半流質飲食，術后12h下床活動，常規應用抗生素預防感染。

1.3 觀察指標：對兩組患者的手術時間、術中出血量、術后胃腸功能恢復時間、住院時間及相關并發癥情況進行記錄。

1.4 統計學方法：本研究所有數據均采用SPSS15.0統計學軟件處理，組間計量資料采用t檢驗，并用±s表示，并發癥發生率比較采用X2檢驗，均以P＜0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 手術各項指標比較：觀察組手術時間、術中出血量、胃腸功能恢復時間及住院時間較對照組均明顯減少(P＜0.01)，具有統計學意義。見表1。

表1 兩組患者手術各項指標比較(±s)

表1 兩組患者手術各項指標比較(±s)

組別 手術時間(min) 術中出血量(mL) 胃腸功能恢復時間(h) 住院時間(d)觀察組(n=60) 36.2±3.8 6.85±1.05 13.4±2.1 5.2±0.7對照組(n=55) 53.8±5.7 82.4±15.2 28.7±3.6 9.3±1.2 t值 －6.258 －14.052 －9.075 －5.326 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 術后并發癥：觀察組術后并發癥2例，發生率為3.3%;對照組術后并發癥9例，發生率為16.4%。觀察組術后并發癥發生率明顯低于對照組(X2=12.025，P＜0.01)，具有統計學意義。見表2。

表2 兩組患者術后并發癥比較(n)

3 討論

自1987年腹腔鏡膽囊切除術(LC)成功開展以來，我國腹腔鏡技術在膽道外科領域得到廣泛應用。隨著技術水平的不斷提高，LC技術在更加復雜的病例得到嘗試，效果也更加理想［4］。據報道［5］，LC約占全部腹腔鏡手術的91%，我國內許多有條件的縣級醫院甚至廠礦、鄉鎮醫院都已經開展了此項技術。盡管LC是臨床治療膽囊結石的首要方法，但其因需要將膽囊切除，故大大增加了手術的風險和術后并發癥可能。據有關報道［6］，近年來雖然LC術后并發癥發生率得到明顯降低，但仍保持在17.5%左右。另外，膽囊是人體重要的器官，其不但有貯存、排放膽汁的作用，還能夠分泌某些抗體，對機體發揮著重要的免疫防御作用。而LC手術雖然徹底根除了膽囊結石，但在一定程度上破壞了機體的免疫機制，可能會引發膽腸循環障礙，造成術后其他部位結石的復發。

與傳統LC手術相比，本研究觀察組患者采用的雙鏡微創保膽取石術具有創傷小、不損傷膽囊、術后恢復快速、并發癥少的優點。由于腹腔鏡手術無手的感覺，對于膽囊三角解剖不清，特別是有手術史的患者，術中操作者對膽管辨認難度加大。而術中加用膽道鏡觀察，可增加術者對膽囊周圍組織的辨識，減少術中誤操作損傷膽囊周圍組織。術中利用膽道鏡直視下操作取石，避免了傳統手術切除膽囊，對人體健康組織的破壞，這也是該術較傳統膽囊切除術最大的優勢所在。該方法結合腹腔鏡、術中膽道鏡兩種微創方法解決了LC手術的高風險和術后并發癥高發的困難局面。同時該方法也符合外科治療膽道疾病的原則，并從理論及實踐上證實了二鏡結合操作有利于膽囊結石取出及降低術后并發癥的可行性和安全性，減少了手術創傷，術后恢復快，無需放置T形管，縮短了術后住院時間，同時也有利于患者術后胃腸道功能的早期恢復［7］。筆者認為術中膽道鏡的應用是手術成功的保證，鑒于Ⅰ期縫合膽總管壁，故術后殘余結石便意味著膽總管探查術的失敗，因而必須強調膽道鏡反復探查殘余結石的作用［8］。本研究觀察組患者術后并未發現膽總管、膽囊管結石，表明這一方案是可行的。另外，膽道鏡可以對膽管近、遠兩端直視觀察，并可排除肝內膽管結石、腫瘤及膽總管遠端狹窄等疾病，結合術前影像學診斷有助于術中操作的順利進行［9］。

結合本研究結果，雖然兩組患者手術均獲成功，無中轉開腹病例，但觀察組手術時間、術中出血量方面均優于對照組(P＜0.01)，同時觀察組患者術后恢復較快，這也見于胃腸功能恢復時間與住院時間的比較。觀察組術后并發癥發生率為3.3%，遠低于對照組并發癥發生率(16.4%)，而對照組并發癥發生率與文獻報道相一致。筆者認為，二鏡聯合施行保膽取石術有助于減少手術創傷，可促使術后快速恢復，且術后相關并發癥較低，是一種安全有效的治療膽囊結石的手術方法，值得推廣應用。

［1］ 張江紅，馬偉.膽囊結石及膽囊息肉腹腔鏡聯合宮腔鏡微創保膽術37例分析［J］.吉林醫學，2011，16(32)：664－665.

［2］ 沈文強，王克勤.藥物性膽囊結石的超聲診斷分析［J］.內蒙古中醫藥，2011，15(22)：254－256.

［3］ 申登俊.研究膽囊結石合并內科疾病患者門診早期干預臨床路徑［J］.中國實用醫藥，2011，13(30)：47－48.

［4］ 顏新，張海.腹腔鏡保膽取石術的運用分析［J］.檢驗醫學與臨床，2013，10(6)：664－665.

［5］ 劉駿斌，袁士龍.腹腔鏡膽囊切除術后切口表淺感染因素及預防探討［J］.中國現代醫生，2010，15(23)：114.

［6］ 植傳雄.兩種方法治療膽結石的臨床效果分析［J］.中國現代藥物應用，2010，26(16)：66－67.

［7］ 鄭元超，夏焱.腹腔鏡膽囊切除術中膽管損傷的預防［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2010，17(8)：851－853.

［8］ 陳小平.應用腹腔鏡下膽道鏡保膽取石術治療123例膽囊結石的臨床效果分析［J］.河北醫學，2012，18(10)：1372－1373.

［9］ 華軍.膽囊結石患者中消化性潰瘍的發病情況分析［J］.中華全科醫學，2008，6(9)：834－835.