重型顱腦損傷患者不同時機(jī)高壓氧治療觀察

宋學(xué)林，楊寶義

(河北省承德市中心醫(yī)院，河北 承德 067000)

顱腦損傷是一種常見和嚴(yán)重的創(chuàng)傷。其中重型顱腦損傷(Severe traumatic brain injury，STBI)占腦外傷的13－21%，因傷及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，其死亡率和致殘率均較高［1］，給家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。已有臨床研究表明：高壓氧(Hyperbaric Oxygen，HBO)治療STBI是有效的治療方法［2］。本研究旨在觀察不同時機(jī)介入高壓氧治療STBI的療效影響?，F(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析我院2007年至2010年所收治的，經(jīng)頭顱CT掃描確診、符合格拉斯哥昏迷計分(GCS)=3－8分、HBO治療≥30次的STBI患者171例。其中男102例，女69例，年齡5－80歲，平均45.72±8.51歲。致傷原因分別為交通事故134例，墜落傷21例，打擊傷16例。手術(shù)103例，氣管切開76例。入選病例以傷后≤15d行高壓氧治療為A組，傷后16－30d行高壓氧治療為B組，傷后＞30d行高壓氧治療為C組。各組間年齡、性別、治療前GCS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。資料見表1。

表1 兩組性別、年齡、治療前GCS評分

1.2 方法：兩組治療方法相同，但開始高壓氧治療的時間不同。①普通外科治療：手術(shù)血腫清除、去骨瓣減壓、微創(chuàng)手術(shù)、脫水降顱壓、改善腦神經(jīng)、抗感染、激素、營養(yǎng)支持、糾正電解質(zhì)紊亂、止血、抗癲癇、康復(fù)治療等。②高壓氧治療采用杭州新穎氧艙廠生產(chǎn)的HBOC.YYC－20SB 8人空氣加壓氧艙，治療壓力0.2MPa(絕對壓)，加壓20－25min，穩(wěn)壓吸氧60 min，中間間歇時吸艙內(nèi)空氣10 min，減壓25－30 min。每日1次，每10次為一療程，每療程結(jié)束后休息2－3d。氣管切開患者用頭罩或自制接頭連接氣管插管與吸氧三通管后吸氧，未切開者用普通吸氧面罩或頭罩吸氧。所有患者均由醫(yī)務(wù)人員陪護(hù)下治療。

1.3 觀察方法和標(biāo)準(zhǔn)：所有患者在HBO治療前1－2d，治療后30－35次進(jìn)行GCS評分和療效評定。療效標(biāo)準(zhǔn)采用臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)［3］。

2 結(jié)果

2.1 各組GCS評分：治療前后GCS評分后，A組GCS評分提高高于B組(t=2.4280，P＜0.05);B組顯著高于C組(t=2.9016，P＜0.01);A組GCS評分提高非常顯著地高于C組(t=5.2014，P＜0.01)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 各組HBO治療前后GCS評分(±s)

表2 各組HBO治療前后GCS評分(±s)

組別 例數(shù) 治療前GCS 治療30次后GCS A組 46 5.78±1.31 12.68±3.15 B組 70 5.69±1.28 11.17±3.46 C組 55 6.12±1.36 9.49±2.29

2.2 各組療效比較：A組有效率97.83%高于B組的87.14%，而B組有效率87.14%高于C組的72.73%(P均＜0.05)，A組有效率顯著高于C組(P＜0.01)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 各組療效比較 n(%)

3 討論

急性STBI早期，腦缺血、腦缺氧引起腦水腫和顱內(nèi)壓增高，腦組織和腦血管受壓，引起血液循環(huán)障礙，而腦水腫和顱內(nèi)高壓會進(jìn)一步加重腦缺血、腦缺氧。如果不給予及時和妥善的處理，則會形成缺氧－水腫－顱內(nèi)高壓的惡性循環(huán)，產(chǎn)生一系列嚴(yán)重的病理生理改變，最終造成腦疝。STBI患者的腦缺氧和腦水腫出現(xiàn)早、程度重、持續(xù)時間長，其死亡率和殘疾率均高。能否及時有效地改善腦組織缺氧是影響患者預(yù)后的中心環(huán)節(jié)［4］。腦組織的能量供應(yīng)絕大部分依靠葡萄糖的有氧代謝，雖然腦組織重量僅占體重的2%，但耗氧量卻占人體總量的25%，而且儲備氧的能力很差，是最易發(fā)生缺氧的組織。如果缺氧得不到及時糾正，則長時間的缺氧會造成腦組織不可逆損傷，使死亡率和殘疾率上升。對此，以往主要靠藥物和手術(shù)治療，療效并不滿意，而常壓下吸氧往往也不能有效地糾正腦缺氧。近期研究表明：HBO可改善損傷腦組織的供血供氧，減輕因腦缺氧而繼發(fā)的腦水腫和顱內(nèi)高壓［5，6］，用于治療STBI患者很有效［2］。治療機(jī)理為：①提高血氧分壓，擴(kuò)大氧的彌散距離，提高血氧含量，糾正腦組織的缺氧狀態(tài)。②使腦血管收縮，腦血流量減少，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。③椎動脈供血增加，提高了腦干系統(tǒng)和網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的氧分壓，可改善醒覺狀態(tài)，促進(jìn)昏迷患者清醒［7］。④減少自由基產(chǎn)生，增加細(xì)胞膜的穩(wěn)定性，抑制腦外傷后炎癥反應(yīng)，有利于休眠期細(xì)胞的復(fù)活和神經(jīng)功能的恢復(fù)。⑤增加吞噬細(xì)胞消化壞死細(xì)胞和組織的能力，加速病灶清除和血腫吸收。⑥促進(jìn)毛細(xì)血管再生和加速側(cè)枝循環(huán)的建立。⑦改善腦組織微循環(huán)。

本研究通過HBO治療STBI時機(jī)早晚來觀察治療效果。結(jié)果顯示：治療前后GCS評分后，A組GCS評分提高顯著，高于B組(P＜0.05)，B組顯著高于C組(P＜0.01)，A組非常顯著地高于C組(P＜0.001)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義;各組療效比較，A組有效率為97.83%，高于B組的87.14%，而B組87.14%高于C組的72.73%(P＜0.05，P＜0.05)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，而A組與C組比較，P＜0.01，差異非常顯著，有統(tǒng)計學(xué)意義。這說明對STBI患者，早期行HBO治療的效果更佳。因此，要重視HBO治療的時機(jī)選擇，在患者的病情穩(wěn)定后，應(yīng)盡早地實(shí)施高壓氧治療，這對提高患者的良好預(yù)后具有重要的意義［8］。

STBI患者病情重，全般狀況差，易受環(huán)境等多種不利因素的影響而引起病情加重，故行高壓氧治療時應(yīng)注意以下情況：①嚴(yán)格排除高壓氧治療絕對禁忌癥。②慎重處理相對禁忌癥。當(dāng)患者合并感染，T≥38.5℃;Bp≥160/100mmHg，HBO治療后血壓升高幅度過大;癲癇發(fā)作頻繁，未能有效控制;嚴(yán)重肺部感染，痰量多，呼吸功能較差時，均應(yīng)暫停HBO治療，待病情恢復(fù)后再行HBO治療。③嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。④嚴(yán)格執(zhí)行氧艙和吸氧裝具的清理和消毒。⑤做好重癥患者的接送工作。⑥重癥患者治療時，建議醫(yī)務(wù)人員陪護(hù)，以便在艙內(nèi)及時觀察患者的病情變化，并進(jìn)行妥善處理。⑦痰量多的患者，在入艙前要徹底的拍背吸痰，在艙內(nèi)治療時也要及時吸痰，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。⑧拔除氣管插管套管后，如治療時出現(xiàn)支氣管痙攣，則停止HBO治療，待解除病因、呼吸道通暢后再行HBO治療。

［1］ Rutland－Brown，W.Incidence of traumatic brain injury in the United States，2003［J］.Head Trauma Rehabil，2006，21(6)：544－548.

［2］ 王普清，羅韻文，羅文浩，等.高壓氧綜合治療持續(xù)性植物狀態(tài)患者的療效及其影響因素分析［J］.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2003，25(3)：167－168.

［3］ 中國人民解放軍總后衛(wèi)生部.臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)［M］.北京.人民軍醫(yī)出版社，1987.824－825.

［4］ Hallwell.Proactive oxygen species and central nervous system［J］.Neurochem，1992，59(5)：1609－1623.

［5］ 藺世龍，劉景昌.高壓氧對缺血性腦損傷微循環(huán)的作用［J］.循環(huán)學(xué)雜志，2000，10(1)：23－26.

［6］ Hardy P，Johnston KM，De Beaumont L，et al.Pilot case study of the therapeutic potential of hyperbaric oxygen therapy on chronic brain injury［J］.Neurol Sci，2007，253(1－2)：94－105.

［7］ Wang WH，Yang SC，Chen WB，et al.Effect of hyperbaric oxygenation on traumatic intractable brain edema［J］.Chin Neuro Med，2005，4(10)：1053－1054.

［8］ 尹素梅.氣管切開患者行高壓氧治療時的陪艙護(hù)理體會［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2011，9(2)：