多發傷合并股骨干骨折手術治療時機的選擇

丁 諍，袁石福，楊 軒，曾 光，曹忠清，王毛順

(上海市長寧區同仁醫院骨科，上海 長寧區 200500)

本研究回顧分析了自2002至2011多發性創傷合并單側股骨干骨折患者的死亡率，來探討患者最佳手術時機。

1 資料與方法

1.1 一般資料：上海市創傷數據庫收集2002至2011多發性創傷合并單側股骨干骨折4178例患者，其中男3126例，女1052例;年齡18－65歲，平均36.8歲;受傷至來院就診時間0.5－2h，平均1.3h。合并頭部損傷637例，胸部損傷1875例，腹部損傷1204例，骨盆脊柱損傷864例，其他2512例;致傷原因：交通事故3208例，墜落傷952例，其他18例;骨折類型：開放性骨折387例，閉合性骨折3791例，簡單骨折2265例，楔形骨折1217例，復雜多段骨折696例;

1.2 急救措施：接診患者后系統體檢，以搶救生命為第一，對創傷性休克采用止血補液抗休克等程序急救，緊急處理重要臟器損傷：開通及保持呼吸道通暢，迅速補充血容量，監測心泵功能，維持血壓，保障重要器官血液灌注。邊搶救、邊檢查、邊診斷，優先處理臟器損傷。

1.3 處理方式及手術時機：本收集病例的股骨干骨折均采取切開復位內固定術，內固定方式有髓內釘及鋼板螺絲釘，其中鋼板螺絲釘固定2896例，髓內釘固定有1282例;手術時間大約在1－5h，平均時間2.2h;受傷后到開始選擇股骨干骨折內固定術之間的時間間隔為手術時機，手術時機選擇分為階段：即24h內手術(ST1)，24－72h手術(ST2)，3－30d手術(ST3)。

1.4 傷情及療效評估：依據創傷嚴重程度評分［1］(injury Severity Score，ISS)進行評分，本研究病例創傷嚴重程度評分(ISS)在8－71分之間，平均33.2分，將病例分成輕度損傷ISS小于或者等于18分和重度損傷大于18分兩組;收集各個手術時機死亡數及計算出死亡率變化情況。

1.5 統計學分析：收集計數資料，并計算死亡率，各組間率比較采用卡方檢驗，并計算相關的相對風險度，采用SPSS 11.0軟件進行統計學分析。

2 結果

2.1 手術時機及死亡率：回顧性收集病例4178例，其中死亡91例，占總數2.18%;輕度損傷(ISS≤18)有2763例，重度損傷重度(ISS＞18)有1415例;輕度損傷有31例死亡，其中24h內手術有6例死亡，占總數0.14%，24－72h手術有8例死亡，占總數0.19%，3－30d手術有17例死亡，占總數0.41%;在輕度損傷中24h內急診手術死亡率和3d后延遲手術的死亡率行X2檢驗分析，有明顯統計學差異(X2=25.23，P＜0.001)，而24h內手術死亡率和24－72h手術的死亡率差異不明顯(X2=1.03，P＞0.05)。說明在輕度損傷的多發傷合并股骨干骨折患者中，早期手術(3d內)可以明顯降低術后死亡率。重度損傷有60例死亡，其中24h內手術有16例死亡，占總數0.39%，24－72h手術有18例死亡，占總數0.43%，3－30d手術有26例死亡，占總數0.63%;在重度損傷中24h內急診手術死亡率和3d后延遲手術的死亡率行X2檢驗分析，有統計學意義(X2=5.08，P＜0.05)，而24h內手術死亡率和24－72h手術的死亡率無差異(X2=0.89，P＞0.05)。說明在重度損傷的多發傷合并股骨干骨折患者中，早期手術(3d內)可輕度降低術后死亡率，但降低效果不明顯。且發現輕度損傷死亡率有31/2763(1.12%)，重度損傷死亡率有60/1415(4.3%)，二者顯著性差異(X2=37.6，P＜0.0001)，說明死亡率主要跟創傷的嚴重程度相關，其相關性程度比手術時機選擇更為明顯，見表1。

表1 手術時機及死亡率

2.2 手術時機組間比較及相對風險度(表2)：輕度損傷患者中，延遲手術(3d后)和24－72h手術跟24h內手術的死亡率的相對風險度分別為2.91、1.37，且有明顯統計學意義;說明延遲手術(3d后)和24－72h手術死亡率分別是24h內手術的2.91、1.37倍。重度損傷患者中，延遲手術(3d后)跟24h內手術的死亡率相對風險度分別為1.62，有統計學意義;說明延遲手術(3d后)死亡率是24h內手術的1.62倍。可見復合性損傷合并股骨干骨折患者盡早行內固定手術可不同程度地降低術后死亡率。見表2。

表2 手術時機組間相對風險度

3 討論

多發性創傷一般情況多有合并骨折，并有頭頸部、胸腹腔內等組織器官的損傷，包括肝脾破裂，胃腸開放性損傷，肺挫傷、心臟血管損傷等。復合傷帶來的后果往往是致命的，極短時間內死亡率極高，所以為了減少患者死亡率，挽救患者生命健康，促進機體功能恢復，其治療方案是至關重要的。其治療首要是止血補液抗休克等挽救生命治療。上世紀90年代有人提出傷害控制外科學，包括三步：簡化手術、恢復階段和再手術(最終正式手術)。隨著對創傷病理的深入研究及相關學科的進步，多發傷中骨科治療的形式和時機也在不斷地修正，根據傷害控制學的原則進行決策和治療骨科問題，逐步形成了傷害控制骨科學的概念，也包括三步：早期臨時固定不穩定骨折，止血;在ICU內復蘇使各項生理指標達到理想狀態;病情穩定后進行最終的正式手術固定骨折，按時間順序進行程序化治療，對搶救危重多發傷患者方案簡單明確，效果顯著。其目的［2］是減少外科手術及出血的二次打擊，但并不是全部的患者要求這種理念，損傷比較輕的患者中可以早期手術治療。大多數學者［3］認為早期手術治療可以顯著減少患者住院時間，減少由于臥床導致的各種并發癥多發傷并骨折患者的早期固定已明顯降低了創傷后呼吸系統并發癥的發生率［4，5］，且降低患者死亡率，但對于伴有嚴重胸部、頭部等外傷及Iss分值較高的患者，宜早期暫時固定骨折、二期確定性治療主要骨折，否則可能引起嚴重后果。本研究發現，輕度損傷(ISS≤18)患者死亡率在早期行股骨干骨折內固定術明顯低于晚期3d以后行內固定術(X2=25.23，P＜0.001)，且輕度損傷延遲內固定手術的死亡率的相對風險度是早期手術的2.91倍;而重度損傷早期行股骨干骨折內固定術低于晚期3d以后行內固定術(X2=5.08，P＜0.05)，但降低不明顯，且重度損傷延遲內固定手術的死亡率的相對風險度是早期手術的1.62倍。創傷致死的主要原因有顱腦損傷(30%)、肺部挫傷(20%)、脂肪栓塞(13%)、深靜脈血栓(9%)、膿毒血癥等感染(6%)現象。輕度損傷死亡率有1.12%，重度損傷死亡率有4.3%，二者顯著性差異(X2=37.6，P＜0.0001)，說明死亡率主要跟創傷的嚴重程度相關，其相關性程度比手術時機選擇更為明顯，選擇手術時機的時候首先要注意到創傷程度，避免機械套用相關理論，說明手術時機選擇也是復合因素的選擇，必須注意到各個方面的問題，最好制定一套個體化治療方案最為恰當。復合傷合并四肢長骨骨折尤其是股骨干骨折，容易并發墜積性肺炎、ARDS、褥瘡等并發癥;盡早切開復位不僅能有效降低疼痛刺激，而且便于護理操作，減少這些并發癥的發生。早期切開復位也有利于盡早行神經、肢體功能的康復訓練及治療，減輕肢體功能障礙。提高患者生存質量但多發傷患者應根據所受損傷的嚴重程度和臨床表現決定手術時機，對于臨界患者，手術治療的第二次打擊對患者的生物學儲備造成負擔，會使病情惡化，不宜早期手術，尤其脊柱手術創傷較大，所以脊柱手術應在病情基本穩定的基礎上盡早進行［6］。早在20世紀80年代，Davis等［7］就報告入院后12 h內手術可以使老年髖部骨折患者4周內死亡率由12%降到8%，早期手術可以減少術后臥床時間，由此減少由于長期臥床導致的各種并發癥，這種觀點得到了很大一部分學者的認可［8，9］;Clague等［10］指出晚期手術者身體狀況較早期手術者差，這可能是導致晚期手術者預后較差的主要原因。Doruk報告［11］早期手術患者術后早期功能恢復較晚期手術者好，但從長期療效來看，兩者差異無統計學意義。早期行骨折內固定的病人由于骨折斷端連接牢固，傷后早期即可對傷肢鄰近關節予被動運動，骨折完全愈合前傷肢也可以進行適當的被動和主動功能訓練，這樣既有利于刺激病人早點蘇醒，又可以減輕病人的功能障礙程度，從而達到良好的治療效果。

［1］ Baker SP，O＇Neill B，Haddon W Jr，Long WB.The injury severity score：a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care［J］.Trauma，1974，14(3)：187－196.

［2］ Larsen MS.Orthopedic surgical aspects of damage control surgery［J］.Ugeskr Laeger，2011，173(18)：1273－1276.

［3］ Verbeek DO，Ponsen KJ，Goslings JC，et a1.Effect of surgical delay on outcome in hip fracture patients：a retrospective multivariate analysis of 192 patients［J］.Int Orthop，2008，32(1)：13－18.

［4］ Robinson CM.Current concepts of respiratory insumciency syndmmes after fracture［J］.Bone Jointsurg(Br)，2001，83，781－791.

［5］ Pape HC，Giannoudis P，Krettek C.The timing of fracture treatment in polytrauma patients：relevance“damage control orthopedic surgery［J］.Am Surg，2002，183：622－629.

［6］ Pape HC，Giannoudis P，Krettek C.The timing of fracture treatment in polytrauma patients：relevance of damage control orthopedic surgery［J］.Am Surg，2002，183(6)：622－629.

［7］ Davis FM，Woolner DF，Fmmpton C，et a1.Prospective，multi－centre trial of mortality following general or spinal anaesthesia for hip fracture surgery in the elderly［J］.Br Anaesth，1987，59(9)：1080－1088.

［8］ Sirear P，Godkar D，Mahgerefteh S，et a1.Morbidity and mortality among patients with hip fractures surgically repaired within and after 48 hours［J］.Am Ther，2007，14(6)：508－513.

［9］ Moran CG，Wenn RT，Sikand M，et a1.Early mortality after hip fracture：is delay before surgery important［J］.Bone Joint Surg(Am)，2005，87(3)：483－489.

［10］ Clague JE，Craddock E，Andrew G，et a1.Predictors of outcome following hip fracture.Admission time predicts length of stay and in－hospital mortality［J］.Injury，2002，33(1)：1－6.

［11］ Doruk H，Mas MR，Yildiz C，et a1.The effect of the timing of hip fracture surgery on the activity of daily living and mortality in elderly［J］.Arch Gerontol Geriatr，2004，39(2)：179－185.