輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療輸尿管結(jié)石的臨床觀察

楊令軒

(山東省巨野縣中醫(yī)醫(yī)院，山東 巨野 274900)

輸尿管結(jié)石當(dāng)前臨床治療方法較多，如ESWL、PCN、輸尿管鏡下氣壓彈道碎石等。由于輸尿管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，可在短期內(nèi)重新具備碎石指征，從而形成復(fù)雜性輸尿管結(jié)石。如何提高輸尿管結(jié)石的碎石率、避免術(shù)后復(fù)發(fā)是當(dāng)前泌尿科臨床的重要課題［1］。我院自近年來應(yīng)用輸尿管鏡下氣壓彈道碎石治療輸尿管結(jié)石取得了良好療效，其具有碎石完全、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點(diǎn)，報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院自2010年1月至2012年5月收治的73例輸尿管結(jié)石患者作為研究對象，所有患者均經(jīng)超聲及靜脈腎盂造影檢查確診，均為單側(cè)輸尿管結(jié)石，排除泌尿系統(tǒng)急性感染、尿道狹窄或膀胱痙攣、盆腔外傷史、結(jié)石以下輸尿管狹窄、前列腺增生患者。73例患者中男48例，女25例;年齡23－87歲，平均(45.7±8.2)歲;病程11個小時(shí)－7個月，平均(2.3±1.5)個月。輸尿管結(jié)石部位為輸尿管上段結(jié)石11例、中段結(jié)石23例、下段結(jié)石39例。輸尿管結(jié)石直徑為3.5×3.2mm－16.7×18.5mm，多發(fā)結(jié)石17例，其余56例均為單發(fā)結(jié)石。

1.2 手術(shù)方法：術(shù)前常規(guī)進(jìn)行血、尿、肝腎功能、血液功能等檢查，評估患者身體狀況，剔除禁忌癥病例。作IVP、逆腎造影檢查了解患者的腎功能、尿路形態(tài)，觀察有無尿道畸形。術(shù)前禁飲食、排空大便，清潔灌腸，術(shù)前當(dāng)天拍片了解結(jié)石位于輸尿管部位。術(shù)前準(zhǔn)備好手術(shù)器械如彈道碎石裝備、接取石器械、電凝電切電極等。根據(jù)患者結(jié)石部位及情況不同選擇麻醉方法，一般為全麻或連續(xù)硬膜外麻醉。患者取膀胱截石位，先應(yīng)用膀胱鏡檢查，了解膀胱內(nèi)情況和雙側(cè)輸尿管開口情況，之后行輸尿管鏡檢查，了解結(jié)石以下輸尿管情況，觀察結(jié)石處輸尿管有無炎性變化、狹窄、炎性息肉等。輸尿管鏡下觀察結(jié)石部位，升高灌洗液壓力，使包裹結(jié)石的黏膜從結(jié)石上分離，然后將水壓調(diào)低。采用直徑0.8－1.0mm的碎石桿進(jìn)入輸尿管鏡，直視下將碎石針頂住結(jié)石中部以上進(jìn)行碎石，將結(jié)石全部碎成2mm以下顆粒。碎石完成后，輸尿管結(jié)石梗阻處無明顯病變者，取出輸尿管鏡，結(jié)束手術(shù)。對于結(jié)石處有炎性息肉或黏膜有明顯水腫的患者，置入雙J管作內(nèi)引流，防止感染和影響腎功能。

1.3 成功標(biāo)準(zhǔn)［2］：以輸尿管鏡下全部碎石成2mm以下顆粒并無2mm以上結(jié)石顆粒存留視為碎石成功。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：本組數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，組間進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，均以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組73例患者結(jié)石不同部位碎石成功率比較，結(jié)果輸尿管上段結(jié)石碎石成功率為72.7%，輸尿管中段結(jié)石碎石成功率為91.3%，輸尿管下段結(jié)石碎石率為100%。輸尿管下段結(jié)石碎石率均顯著高于輸尿管中段、上段(P＜0.01)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 輸尿管不同部位結(jié)石碎石成功率比較 (n)

3 討論

隨著近年來輸尿管鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，其已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于泌尿外科諸多領(lǐng)域。其通過膀胱尿道等人體天然通道將內(nèi)鏡放入對管腔內(nèi)的結(jié)石等物質(zhì)進(jìn)行檢查勘測，通過置入激光、氣壓彈道等進(jìn)行碎石取石，且具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、可操作性強(qiáng)等特點(diǎn)。當(dāng)前輸尿管鏡下對輸尿管結(jié)石進(jìn)行碎石治療已經(jīng)成為主流，在臨床治療輸尿管結(jié)石領(lǐng)域發(fā)揮越來越重要的作用。輸尿管鏡在行進(jìn)時(shí)，可提高灌注液體高度或使用特殊器械入灌注泵來增加輸尿管的口徑或伸直輸尿管。這些方法增加了輸尿管內(nèi)壓，有利于碎石器械的深入。本研究采取了輸尿管下氣壓彈道碎石術(shù)來治療輸尿管結(jié)石，結(jié)果取得了良好的效果。當(dāng)然，輸尿管鏡取石的成功率取決于結(jié)石大小、位置、儀器的好壞及術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)。有關(guān)報(bào)道稱［3］，早期輸尿管鏡取石的成功率是57%－97%，其中輸尿管上段為22%－60%，中段為36%－83%，下段為84%－99%。本研究取石成功率為93.2%，其中輸尿管上段成功率為72.7%，中段為91.3%，下段為100%，遠(yuǎn)高于文獻(xiàn)報(bào)道。這與輸尿管鏡技術(shù)近年來有了很大提高有關(guān)。

有學(xué)者比較了輸尿管鏡碎石和ESWL術(shù)治療輸尿管下段結(jié)石的效果［4］。雖然輸尿管鏡治療成功率達(dá)到97%，但術(shù)后有3例患者存在相關(guān)并發(fā)癥;而ESWL治療6周后，結(jié)石清除率為90%，但術(shù)后并無并發(fā)癥發(fā)生［5］。該研究認(rèn)為下段結(jié)石首先行ESWL治療，因其并發(fā)癥相對較少，手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間短。本文73例患者施行輸尿管鏡碎石治療后，術(shù)后均為發(fā)現(xiàn)輸尿管穿孔、撕脫等并發(fā)癥。這與大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為的不論是ESWL還是輸尿管鏡取石成功率均較高且并發(fā)癥較少的觀點(diǎn)相同［6］。需要注意的是，ESWL碎石的成功率低，往往需要多次碎石，且ESWL的治療費(fèi)用偏高，且多次碎石導(dǎo)致輸尿管粘膜損傷，產(chǎn)生息肉包裹碎石，致使結(jié)石無法排出，從而影響了治療成功率。而采用輸尿管氣壓彈道碎石則避免了這種情況的發(fā)生，其由于是將壓縮氣體產(chǎn)生的能量驅(qū)動碎石，碎石動力強(qiáng)勁，在碎石過程中可以通過提高灌洗液壓力來解除結(jié)石周圍組織的粘連，從而大大提高了一次性碎石成功率。此外，輸尿管鏡下氣壓彈道技術(shù)還具有損傷小、術(shù)后恢復(fù)快、反復(fù)操作性好等優(yōu)點(diǎn)，對輸尿管結(jié)石適應(yīng)性佳，能夠?qū)斈蚬軆?nèi)結(jié)石較徹底的進(jìn)行一次性清除，從而降低了術(shù)后復(fù)發(fā)的可能。施行輸尿管鏡下氣壓彈道碎石需要注意的是，手術(shù)成功率以下段最高，中上段結(jié)石應(yīng)根據(jù)具體情況選擇使用，這除了與術(shù)者技巧有關(guān)外，還因中上段結(jié)石容易向上進(jìn)入腎盂，從而降低了一次性碎石率。

［1］ 黎衛(wèi)，李志堅(jiān).超聲引導(dǎo)多通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石［J］.中華腔鏡泌尿外科雜志，2012，6(4)：26－28.

［2］ 劉波，潘鐵軍.膀胱軟鏡在復(fù)雜性腎結(jié)石經(jīng)皮碎石中的臨床觀察［J］.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2012，17(4)：384－386.

［3］ 吳檢發(fā)，王賢彬.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石80例報(bào)告［J］.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2012，13(5)：47－50.

［4］ 顧勇.經(jīng)皮腎鏡超聲氣壓彈道聯(lián)合碎石治療上尿路結(jié)石80例分析［J］.山西醫(yī)藥雜志，2012，41(6)：577－579.

［5］ 周偉梁，秦偉毅.輸尿管鏡治療急性梗阻性腎功能衰竭的療效觀察［J］.河北醫(yī)學(xué)，2012，18(8)：1093－1094.

［6］ 王永忠，劉建平.游離包皮尿道成形術(shù)治療尿道下裂6例報(bào)告［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2008，6(12)：1285－1286.