應用主動脈內球囊反搏治療急性心肌梗死并泵衰竭的療效研究

易遠明

(廣東省吳川市人民醫院心血管內科，廣東 吳川524500)

主動脈內球囊反搏(IABP)術也是一種介入技術，是一種歷史最久的左心室輔助裝置，能夠改善心功能和提升血壓，IABP在緊急搶救心血管系統急危重病人意義重大，尤其可能保護介入診療或心外科手術圍手術期安全，如急性心肌梗死合并心源性休克時生存率不到10%，此時介入及手術風險都很大，如有IABP保護，則可減少手術風險，提高病人生存率［1，2］。IABP術也是對左心衰竭一種成熟的保守治療法，它是處理心源性休克，治療不穩定型心絞痛，輔助體外循環脫機，和經皮穿刺冠狀動脈介入治療的重要手段［3］。本研究探討采用IABP輔助PCI術治療急性心肌梗死并泵衰竭患者的臨床療效，旨在提高救治成功率，改善患者預后，現將總結分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本文資料來自于我院2009年1月至2012年1月收治入院的符合診斷標準的急性心肌梗死并泵衰竭患者100例，其中男59例，女41例，年齡55－87歲，平均68.4±7.2歲。男15例，女9例，年齡51－84歲。心肌梗死范圍：前壁、廣泛前壁、廣泛前壁+下壁、下后壁+右室、非ST段抬高型;合并癥：高血壓、糖尿病、腎功能不全;泵功能衰竭分級(Killip分級)：Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級。其中50例患者采用IABP輔助下行冠脈造影及PCI術治療(觀察組)，選擇因故僅使用常規藥物的AMI并泵衰竭50例PCI患者作為對照組，觀察組和對照組均適時行選擇性冠狀動脈造影和/或PTCA+支架術。兩組患者性別、年齡、梗死范圍、合并癥、泵功能衰竭分級、冠狀動脈造影等一般資料比較無統計學意義，具有可比性。具體情況分別見表1、表2。

表1 兩組臨床情況

表2 兩組冠脈造影情況

1.2 納入標準：備行早期PCI的高危NSTE－ACS患者，年齡25－80歲，患者及家屬簽署知情同意書。

1.3 排除標準［4］：①較重的主動脈瓣關閉不全，主動脈竇瘤破裂，主動脈夾層動脈瘤，腦出血。②不可逆的腦損傷，慢性心臟病晚期，畸形矯正不滿意，有轉移的腫瘤。

1.4 治療方法

1.4.1 術前準備：術前所有患者均補充血容量后心臟指數＜2.2L/(min.m2)、MAP＜60mmHg、尿量＜30mL/h、周圍循環不良、多巴胺用量≥15ug/(kg.min)、多巴酚丁胺用量≥20ug/(kg.min)、血壓上升不顯著。一次性氣囊導管，導管末端連一聚氨酯材料做成的氣囊。根據患者的情況選擇管徑、容積大小合適的氣囊導管。原則上寧小勿大，容積應大于每搏心排量的50%，成人一般選用8.5－9.0F，容積40－60mL的導管。

1.4.2 具體操作：患者均行IABP聯合PCI治療，利用Seldinger技術穿刺右股動脈，置入8F或10F動脈鞘管，插入8F或9.5F主動脈反搏球囊后靜脈注入肝素鈉5000單位，身高170cm以上使用40cc球囊，身高160cm以下使用34cc球囊。打開IABP泵開關，設定為心電觸發模式，反搏壓稍高于主動脈壓，術后妥善固定導管，密切觀察血液動力學的改善情況及IABP相關并發癥。

1.4.3 術后處理：導管置入后，根據患者情況，適時開始抗凝。外科手術后患者，抗凝藥物要在患者引流液減少6h以后開始使用。抗凝藥物以肝素最為常用：首劑20mg，靜脈推注;其后，可以用肝素持續靜脈輸入或每6－8h重復靜脈滴注，維持激活全血凝固時間(ACT)在150－180s。如果出現抗凝過度(皮下出血點、瘀斑)，及時調整肝素劑量，必要時停藥觀察［5］。禁用肝素者，可用右旋糖酐靜脈滴注，10－20mL/h。長期球囊反搏可用華法林，維持凝血酶原時間在16－20s［6］。應用廣譜抗生素預防感染。補充血容量，維持水電解質平衡。監測心率和心律，及時發現和糾正心動過速或過緩或嚴重心律失常，以免影響球囊反搏效果，防止機器停搏。適當運用正性肌力藥物，維持血流動力學穩定。

1.5 觀察指標：觀察兩組患者血壓、心率、尿量、臨床癥狀、轉歸及并發癥情況，并進行統計學分析。

1.6 統計學方法：所有統計計算用SPSS11.5統計分析系統進行，數值變量采用均數和標準差表示，治療前后變化值采用配對t檢驗和卡方檢驗，以P＜0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 血壓、心率、尿量的改變：觀察組使用IABP后50例血壓明顯提高，尿量增多，心率減慢(P＜0.01)，見表3。對照組經靜滴多巴胺，聯用硝普鈉或硝酸甘油等措施，37例血壓、尿量、心率稍改善后即行PCI，之后癥狀、血壓、尿量、心率明顯改善(P＜0.01)，見表4。

表3 兩組AMI并泵衰竭患者治療前后血壓、心率、尿量等指標變化情況

表4 兩組療效比較

2.2 臨床癥狀的改變：所選病例治療前分別存在不同程度的煩躁、淡漠、肢端涼、出冷汗、心動過速、少尿等。觀察組治療后45例患者上述癥狀逐漸消失，多巴胺等藥物用量漸減少。對照組經靜滴多巴胺、硝普鈉或硝酸甘油等措施，37例亦在PCI后上述癥狀逐漸消失，但上述血管活性藥物的用量大，應用時間達10－20d。

2.3 轉歸及療效：觀察組50例，45例血液動力學改善且順利通過PCI手術期，痊愈出院，僅5例死于多臟器功能衰竭，成功率90.0%，死亡率10.0%。對照組50例中，37例患者血液動力學得以改善并接受PCI術，13例由于病情惡化，分別死于腎功能衰竭，嚴重心力衰竭。成功率74.0%，死亡率26.0%。兩組數據差異有顯著性(P＜0.01)，見表5。

2.4 并發癥：觀察組中無下肢缺血及動脈栓塞發生，僅1例于拔除動脈鞘后發生假性動脈瘤，經按壓后愈合。2例出現貧血，其中1例血色素低于80g/L，予輸注紅細胞懸液后好轉，1例血小板減少者撤出IABP后逐漸恢復。對照組亦出現1例PCI后穿刺部位血腫，后吸收好轉。

3 討論

IABP是通過穿刺大腿根部股動脈，將一前端帶有能容納體積約為30－50cc氣體的囊導管送到降主動脈起始部發揮作用，將此導管與體外的機器相連，通過計算機控制，在主動脈瓣關閉后觸發氣囊膨脹，心臟收縮前該氣囊被抽癟，通過控制球囊的充氣與放氣，達到治療目的［7］。IABP術是一種以左心室輔助功能為主的機械性循環裝置，是目前世界上救治重癥心臟病患者的一種有效手段。治療中，醫生把一個特定的球囊導管，通過動脈系統置入到患者的鎖骨下動脈開口遠端和腎動脈開口上方的降主動脈內，使球囊在心臟舒張期快速充氣，以增加患者冠狀動脈內的血流［8］。老年人患者因其心血管系統的結構與功能隨年齡增長而發生退行變化，心臟儲備力差，并常有多臟器疾病;機體內部調節機制減弱，在攝取鈉鹽過多、快速輸入液體尤其是膠體溶液等情況下可使心功能突然惡化，導致醫源性心衰威脅生命，以短期內輸液速度過快為多見。此時血容量增加，心臟前負荷加大，超過了心肌代償能力，排血量降低而出現心臟衰竭［9，10］。本研究中采用主動脈內球囊反搏(IABP)輔助經皮冠狀動脈介入(PCI)術治療急性心肌梗死并泵衰竭患者，結果顯示觀察組使用IABP后50例低血壓或休克狀況，尿量明顯增多，心率明顯減慢(P＜0.01)，且順利通過PCI手術期，痊愈出院，僅5例死亡，成功率90.0%，死亡率10.0%。對照組50例中，37例患者血液動力學得以改善并接受PCI術，13例分別死亡，成功率74.0%，死亡率26.0%。統計學有顯著性差異(P＜0.01)。說明IABP輔助治療下介入治療急性心肌梗死并泵衰竭病人，可明顯降低其心源性死亡率，提高救治成功率，改善生存率，使患者順利度過圍手術期。提示IABP對急性心肌梗死并泵衰竭病人輔助治療有明顯的益處。我們體會到IABP是一種有效的急救輔助手段，對病人的有利作用明顯大于并發癥所帶來的不良作用，因安置IABP的風險是極小的。病人病情的轉歸主要取決于其疾病本身的嚴重程度，當然也和IABP安置的指征和時機有一定關系，實施這項治療應當不失時機，增分奪秒，病人及家屬應當充分認識到其重要性積極配合，是合適的病人在適當時機植入，可確實有效地幫助這類高危病人爭取治療時間，渡過疾病危險期。

［1］ 馬長生.冠心病介入治療［M］.北京：人民衛生出版社，2001.43－44.

［2］ Jeger RV.New therapies for cardiogenic shock［J］.Minerva Cardio Angiol，2012，60(1)：101－109.

［3］ Trost JC，Hillis LD.Intra-aortic balloon counterpulsation［J］.Am JCardiol，2006，97(9)：1391－1398.

［4］ Sanborn TA.Additional benefits from intra-aortic balloon counterpulsation［J］.Cardiology，2010，5.

［5］ Li JL，Xue H，Wang BS，et al.Effect of prolonged intraaortic balloon pumping in patients with cardiogenic shock following acute myocardial infarction［J］.Med Sci Monit，2007，13(6)：CR270－274.

［6］ Niida T，Sakuma T，Motoda C，et al.Prophylactic intraaortic balloon pumping preserves left ventricular systolic function in acute anterior myocardial infarction without cardiogenic shock［J］.Cardiol，2006，

［7］ Pierrakos CN，Bonios MJ，Drakos SG，et al.Mechanical assistance by intra-aortic balloon pump counterpulsation during reperfusion increases coronary blood flow and mitigates the no-reflow phenomenon：an experimental study［J］.Artif Organs，2011，35(9)：867－874.

［8］ Assis RB，Azzolin K，Boaz M，et al.Complications of intra-aortic balloon in a cohort of hospitalized patients：implications for nursing care［J］.Rev Lat Am Enfermagem，2009，17(5)：658－663.

［9］ Parissis H，Soo A，Al-Alao B.Intraaortic balloon pump：literature review of risk factors related to complications of the intraaortic balloon pump［J］.Cardiothorac Surg，2011，6：147.

［10］ 王偉民，盧明瑜，等.主動脈內球囊反搏在急性心肌梗死合并泵衰竭急診介入中的輔助治療［J］.中國介入心臟病學雜志，2003，11(5)：242－244.