改良B-lynch縫合術配合米非司酮對高齡孕婦兇險性前置胎盤的療效分析

彭雪峰

(上海市黃浦區婦幼保健院，上海 200030)

前置胎盤(placenta previa)是指妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸口，其位置低于胎先露部，是妊娠晚期嚴重并發癥之一［1］，其臨床表現為無誘因、無痛性反復陰道流血，主要采用手術聯合藥物治療。而對于高齡孕婦而言，其發生率更高，危險性更大［2］。因此，選擇正確合適的手術和藥物對于患者都是至關重要的。我院對從2009年8月至2012年8月收治的90例高齡孕婦兇險性前置胎盤進行分組治療對比。現將結果總結分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：將我院從2009年8月至2012年8月收治的90例高齡孕婦兇險性前置胎盤患者按隨機數表法均分為兩組，實驗組45例，31－39歲，平均36.5±5.9歲，孕次1－4次，產次1－3次，孕周29－39周;對照組45例，31－38歲，平均37.1±4.6歲，孕次1－5次，產次1－3次，孕周28－39周。所有患者均經彩超和產前檢查診斷為高齡孕婦兇險性前置胎盤，排除妊娠高血壓、心臟病和糖尿病患者，排除嚴重血液系統疾病或凝血功能異常者，所有肝、腎功能均正常，無惡病質。兩組患者一般情況比較差異無統計學意義(P＜0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法［3］：所有患者均經常規術前檢查和準備，行硬膜外阻滯麻醉。實驗組：常規處理分娩;經用宮縮劑和子宮體按摩仍有活動性出血者，立即進行改良B－lynch縫合術，用縫線在子宮前壁切口下緣右側(傳統B－lynch進針點下方)進針，盡量接近宮頸口，至距切口上緣3 cm且距子宮右側緣4 cm處出針(不穿透子宮壁)，然后將線拉至宮底加壓于宮底距右側宮角約3－4 cm處，垂直拉向后壁;于右側下緣水平位相同點重復左側縫合法;然后與助手合力牽拉縫線兩端收緊至無活動性出血后結扎，再常規縫合子宮切口。有殘留胎盤者術后加服米非司酮25 mg/次，2次/d，持續7 d。對照組：在胎兒和胎盤娩出后，使用縮宮素20 U注射于子宮肌壁，同時靜滴20U，并按摩子宮體，對于植入的胎盤進行修剪，出血處予8字縫合，或填入濕熱紗布加壓止血;對于大出血可進行子宮動脈栓塞或子宮動脈上行支及髂內動脈結扎等處理;仍不能止血者，考慮子宮切除。手術后進行抗生素預防性治療。

1.3 療效評估［4］：統計記錄兩組患者手術時間、術中出血量、術后2h出血量、血性惡露持續時間;隨訪月經復潮時間及狀況等;并觀察植入胎盤的排出情況，根據B超進行痊愈與否的判斷。

1.4 隨訪：對兩組患者進行為期8個月的隨訪，隨訪中，對患者的月經情況進行分析，并對患者進行心理干預，提高患者生活水平。

1.5 統計學方法：使用統計軟件SPSS16.0進行數據統計分析，以均數±標準差(±s)表示計量數據，數據間比較用t檢驗，計數數據間比較采用X2檢驗，檢驗標準為P＜0.05時，數據間差異有統計學意義。

2 結果

2.1 統計比較兩組術中情況和術后恢復情況，結果顯示，在手術時間、術中出血量、術后2h出血量和住院時間上組間差異有統計學意義(P＜0.05)，實驗組優于對照組;在血性惡露持續時間和復潮時間上差異有統計學顯著意義(P＜0.01)。結果見表1。

表1 兩組術中情況和術后恢復情況比較

2.2 在胎盤植入的治療中，實驗組完全排出殘余胎盤痊愈者35例，痊愈率為77.8%，高于對照組60%(27/45)，差異有統計學意義(P＜0.05)。結果見表2。

表2 兩組患者殘余胎盤排出痊愈率比較

2.3 用藥副反應：兩組患者均未出現嚴重的不良反應，實驗組出現3例患者胃腸道不適，1例口腔潰瘍;對照組出現2例輕度惡心;均無明顯肝腎功能損害，差異無統計學意義(P＞0.05)。

3 討論

近年來，隨著人工流產、中孕引產、剖宮產等手術的增多，前置胎盤的發生率正在逐年上升［5］，國外報道發生率為達0.5%［6］，國內為0.24%－1.57%［7］。目前病因機制尚不完全明確，但高齡產婦、經產婦及多產婦、吸煙吸毒婦女為高危人群，其主要原因可能是子宮內膜的損傷、胎盤的異常和受精卵滋養層發育遲緩造成。臨床主要表現為無誘因、無痛性反復陰道流血，造成孕婦隱形或不完全隱形大出血、胎兒缺氧致死，病死率較高，尤其是高齡產婦，風險更大。故早期積極篩查，積極預防和提前準備，將為孕婦和胎兒提供有力的幫助和治療。

對于前置胎盤的常規療法主要原則是抑制宮縮、止血、糾正貧血和預防感染。前者適用于可順產型，但對于高齡孕婦兇險性前置胎盤患者，其主要原則是剖宮產，術前糾正噴血，預防感染，積極備血，做好處理產后大出血和搶救新生兒的準備［8］。子宮壓迫縫合止血術是20世紀90年代后期興起的，尤以B－Lynch縫合術最為應用廣泛和有效，其原理是縱向機械性壓迫使子宮壁弓狀血管被有效的擠壓，形成血栓止血;另外使得子宮肌層缺血，刺激宮縮并進一步壓迫血竇止血［9］。適用于宮縮乏力、前置胎盤、胎盤粘連和凝血功能障礙所致的產后大出血;雙重作用，對于兇險性前置胎盤極為有效。但是陸續有應子宮缺血壞死的病例報道［10］，其原因是應操作不當所致還是本身縫合法缺陷所致無從考證。因此改良B－Lychn應運而生，此法主要改進在于縫線只在漿膜層、肌層內穿行，減少對子宮內膜的刺激，降低產褥感染發生率;而下移的進針點能更好的提高止血效果，這是由BhalK［11］經由大樣本的臨床試驗所得。米非司酮為人工合成19－去甲基睪酮的衍生物、孕激素受體拮抗劑。米非司酮可直接作用于子宮內膜，抑制FSH、LH分泌并與內源性孕酮競爭結合受體，而引起蛻膜和絨毛變性、壞死，導致子宮內膜發生凋亡［12］;并配合有效減少的子宮胎盤血流，增加縮宮素和前列腺素的作用，促使子宮收縮，有利于殘留胎盤的排除。本運用改良B－Lynch縫合術配合米非司酮治療高齡孕婦兇險性前置胎盤，取得了良好療效。實驗組在手術時間、術中出血量、術后2h出血量和住院時間上均優于對照組，并取得了77.8%殘留胎盤排出痊愈率，與Allam等報道相符［13］，早期運用改良B－lynch術能有效治療產后大出血;也有試驗研究表示［14］，米非司酮聯合MTX對于胎盤植入具有良好療效，保留子宮率達98.4%。

［1］ 張蘭玲，席玉玲.改良B－lynch縫合術聯合米非司酮治療兇險性前置胎盤［J］.實用醫學雜志，2012，2(28)：248.

［2］ 唐小英，朱秋蓉.胎盤局部注射甲氨蝶呤聯合口服米非司酮治療胎盤植入21例［J］.實用醫學雜志，2008，23(24)：4114.

［3］ 朱曉研.B－lynch外科縫扎術在剖宮產產后出血中的應用［J］.中國醫藥導報，2007，17(4)：26.

［4］ 高俊麗.改良式剖宮產術在前置胎盤治療中的應用［J］.中國婦幼保健，2005，9(20)：1083.

［5］ 單麗芳，閆貴貞.子宮下段線性縫合用于前置胎盤剖宮產術中出血效果觀察［J］.中國鄉村醫藥雜志，2011，11(18).

［6］ Magann EF，Evans S，Hutch M，et al.Postpartum hemorrhage after cesarean delivery an analysis of risk factors［J］.South Med，2005，98(7)：681－685.

［7］ 粱娟，李維敏，王艷萍，等.1996－2000年全國孕產婦死亡率變化趨勢分析［J］.中華婦產科雜志，2003，38(5)：257－260.

［8］ 侯保萍，呂蕓.B－Lynch外科縫線術治療宮縮乏力性子宮出血的體會［J］.中國婦幼保健，2004，19(20)：63－64.

［9］ 馮興梅.兇險型前置胎盤的處理研究［J］.中國醫藥指南，2012，16(10)：47.

［10］ TreloarEJ，Anderson RS，AndrewsHS，et al.Uterine necrosis following B－Lynch suture for primary postpartum haemorrhage［J］.BJOG，2006，113(4)：486－488.

［11］ BhalK，BhalN，Mulik V，et al.The uterine compression suture－a valuable approach to control major haemorrhage at lower segment caesarean section［J］.ObstetGynaecol，2005，25(1)：10－14.

［13］ Allam M S，B－lynch C.The B－lynch and other uterine compression suture techniques［J］.Int Gynaecol obstet，2005，89(3)：236－241.

［14］ 李玉春.前置胎盤陰道流血患者的觀察及護理［J］.中華全科醫學，2011，9(2)：317－318.