重癥手足口病并發中樞神經系統感染100例臨床分析

馬桂平

(河北省承德市第三醫院感染科，河北 承德 067000)

本文對我院感染科2010年5月至2012年6月收治的重癥手足口病(HFMD)并發中樞神經系統(CNS)感染100例的臨床資料進行回顧性分析研究，為臨床早期明確診治及改善預后提供依據。

1 臨床資料

1.1 一般資料：2010年5月至2012年6月本科收治手足口病(HFMD)810例，其中并發中樞神經系統(CNS)感染且病原學檢查均為腸道病毒EV71型的100例，均符合2010年版《手足口病診療指南》及2011年衛生部手足口病專家組制定的《腸道病毒71型(EV71)感染重癥病例臨床救治專家共識(2011年版)》［1，2］。其中男64例，女36例;69例患兒居住農村，平均年齡22.6個月(3個月至5歲)。3歲以下90例，占90%。其中病毒性腦炎71例、病毒性腦干腦炎10例、病毒性腦膜炎16例、腦脊髓炎5例。

1.2 臨床表現：100例患兒均為急性起病伴有發熱98例(98%)，口腔出現皰疹部分破潰86例(86%)，手、足、臀出現散在的班丘疹、皰疹96例(96%)，8例(8%)周身出現散在丘疹、斑丘疹，但以雙下肢分布明顯，4例(4%)未見皮疹。部分患兒伴有咳嗽、食欲不振等癥狀。于發熱2－4d出現中樞神經系統癥狀，主要表現為：持續高熱不退78例(78%)，伴嗜睡86例(86%)、伴易驚96(86%)、肢體抖動88例(88%)，伴頭痛、嘔吐68例(68%)、下肢無力26(26%)、急性弛緩性麻痹5例(5%)，肌陣攣16例(16%)、驚厥或抽搐12例(12%)，呼吸不規則、抽泣樣呼吸13例(13%)，昏迷4例(12%)。

1.3 實驗室檢查：入院后完善相關實驗室檢查，100例患者中有38例(38%)腦脊液壓力增高，90例細胞數升高，其中以單核細胞升高為主，蛋白定性(±)－(+)之間，糖和氯化物的水平正常。血常規白細胞記數增高者26例(52%);血糖升高者22例(22%);C反應蛋白升高22例(22%);心肌酶譜分析：肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、谷草轉氨酶等分別有不同程度升高者32例(32%)、28例(28%)和36例(36%)。

表1 100例重癥手足口病患兒臨床表現特點

1.4 輔助檢查：100例患者均給予心電、血壓監測，24例(24%)患者心電圖出現異常，主要表現為心律不齊或竇性心動過速、竇性心動過緩;全部進行胸片檢查，發現支氣管炎改變18例(18%)，支氣管肺炎改變8例(8%);頭顱及脊髓MRI檢查，發現異常5(3%)。

2 治療方法

2.1 綜合治療：臥床休息，給予多功能監護，低流量吸氧，嚴密觀察血壓、心率、呼吸、體溫、神志等生命體征變化。囑咐家屬給患兒喂養清淡易消化食物，口腔皰疹多伴破潰者，給予西瓜霜噴劑或復方一枝黃花噴劑局部噴敷，發熱者視體溫情況給予物理降溫及藥物降溫(體溫≥38.5℃)，鼓勵患兒進食，如進食明顯減少者給予靜脈補液。

2.2 降低顱內壓：20%甘露醇注射液0.5－1.0g·kg－1·次－1快速靜脈注射，每4－8h使用1次，根據病情調整給藥間隔時間及劑量，總療程3－5d，酌情加用10%甘油果糖氯化鈉注射液0.5－1.0g·kg－1·次－1，每4－8h使用1次。注意有心功能障礙者先應用呋塞米注射液1－2mg/kg注射，然后評估在嚴密監測下，使用甘露醇脫水劑和其他救治措施(是否氣管插管使用呼吸機)。注意在脫水降顱壓的同時嚴格限制液體入量，一般3歲以內患兒給予生理需要量30－50mL·kg－1·d－1(脫水劑計算在內)，注意液體低速，即2.5－3.3mL·kg－1·h－1勻速給予。

2.3 激素的應用：第3－4期酌情給予，100例病人均給予甲基潑尼松龍治療，5－10mg·kg－1·d－1)，q12h，3d后減量為2－3mg·kg－1·d－1，維持2－5d，總療程5－7d。

2.4 血管活性藥物：手足口病第3期，此期血流動力學是高動力高阻力，以使用擴血管藥物為主，常用米力農注射液，負荷量50－75ug/kg，維持量0.25－0.75ug/kg，一般使用不超過72h;血壓高者，將血壓控制在該年齡段高血壓值以下，正常血壓以上，可用酚妥拉明注射液1－20ug·kg－1·min－1，或硝普鈉0.5－5ug·kg－1·min－1，一般由小劑量開始逐漸增加劑量至合適劑量;如血壓下降，低于同年齡正常下線，停用血管擴張劑，改用正性肌力及升壓藥。給予多巴胺(5－15ug·kg－1·min－1)、多巴酚丁胺(2－20 ug·kg－1·min－1)以維持接近正常血壓的最小劑量為佳。

2.5 靜脈用丙種球蛋白(IVIG)：第2期不建議常規應用，有腦脊髓炎、高熱患兒給予靜脈用丙種球蛋白1g·kg－1·d－1，共2d;或給予400mg·kg－1·d－1，共5d或病情明顯好轉停用。第3期應用丙種球蛋白(IVIG)起到阻斷病情進展。

2.6 抗病毒等治療：給予利巴韋林注射液10－15mg·kg－1·d－1，2次/d靜脈滴注，共5－7d。其他：給予磷酸果糖注射液、胞二磷膽堿注射液、神經節苷脂注射液、西咪替丁注射液、維生素類及維持水電解質平衡等治療，有感染者給予抗菌素抗感染治療。

3 結果

經過及時治療后95例患者均獲得理想療效，無后遺癥。有2例患兒因入院時已出現嚴重神經源性肺水腫及肺出血，經搶救無效死亡，死亡率為2%。2例病例出院時有單側肢體肌力低下，1例雙下肢肌力低下，總療程10d左右。

4 討論

手足口病(HFMD)是1957年首次在新西蘭發現的一種新型傳染病［3，4］，引起HFMD的病原體類型很多，包括柯薩奇病毒A組(如CA16等)及腸道病毒71型(EV71)和腸道埃可病毒等，但最常見為CA16及EV71型。既往我國手足口病病原體主要為CA16病毒，從2008年3月安徽阜陽爆發手足口病大流行以來，我國很多省份出現大范圍流行，且病原學多為EV71型病毒。該病毒具有嗜神經性，經糞口傳播，由EV71型病毒感染導致的手足口病，與柯薩奇病毒A16感染所引起的手足口病(HFMD)臨床癥狀相似，很難鑒別，大多為良性過程，僅有少數患兒，特別是在3歲以下的體弱患兒，易造成較高的病死率和致殘率，嚴重危害兒童身體健康和生命安全，被喻為21世紀的“脊髓灰質炎”。臨床表現復雜多變，部分病人甚至不出現皮疹，本人收集的100例中有4例無皮疹，其中1例昏迷。但重型病例比例高，易并發中樞神經系統損害，臨床常表現為精神萎靡或嗜睡，癥狀較嚴重的患者表現為肢體無力，持物或站立時四肢抖動、弛緩性麻痹、肢體陣攣等，與本文報告一致［5，6］。但是基層醫院小兒手足口病，累及中樞系統(CNS)感染重癥病例少，有可能未行病原學檢查，或有重癥跡象及時去市級醫院救治，我院收治的100例重癥手足口病(HFMD)合并中樞系統(CNS)感染者，大部分來自農村貧困山區，男孩占多數，3歲以下占90%，農村衛生條件差、患兒年幼體質弱、免疫力低下有關。診治關鍵：特別是小于3歲幼兒應密切觀察病情變化，早期發現重癥跡象，發現有反復發熱不退、易驚、肢體抖動、驚恐害怕癥狀是手足口病(HFMD)合并中樞系統(CNS)早期主要臨床表現，與本科收治的100例及國內報道基本一致。96%患兒均有易驚及肢體抖動，肢體抖動是肌陣攣表現，是中樞神經系統、神經根刺激引起，大多數人認為肢體抖動提示腦干功能受影響，大多數由腸道病毒71型(EV71)感染所致，本人也認為此觀點。本科收治的有3例患兒有遲緩性癱瘓表現，其中2例是單側肢體癱瘓、1例入院時雙下肢已癱瘓，均行MRI檢查：見異常信號，病變部位主要在腦干、頸髓、胸髓、和脊髓，頭顱和脊髓CT無異常。必要時行腰穿，以明確診斷。早診斷、早治療，重癥手足口病合并中樞系統感染治療主要是積極采取對癥加支持治療。筆者認為最主要的治療方法：甘露醇聯合呋塞米或甘油果糖氯化鈉注射液脫水降顱內壓;丙種球蛋白、甲基潑尼龍沖擊治療缺一不可;血管活性藥物米力農注射液于第3期(心肺功能衰竭前期)應用，可阻斷病情向第4期進展;同時血常規、血糖、床旁胸片、根據病情變化及時復查，可以判斷病情是否進展，盡力阻斷神經源性肺水腫、肺出血發生，降低病死率。據網上早已報道：自1969年首次從美國加利福尼亞一名患有中樞神經系統疾病的手足口病嬰兒糞便標本中分離出EV7 1型病毒以來，手足口病在世界各地曾出現多次大流行。20世紀70年代中期，保加利亞、匈牙利等國家相繼暴發以中樞神經系統疾病為主要臨床特征的EV71型手足口病流行，并導致較高的病死率和致殘率。1997年以來，EV71感染為主的手足口病在馬來西亞、中國臺灣、新加坡等地大規模暴發流行。1998年中國臺灣發生迄今最大的一次主要為EV71型手足口病流行，共報告129106例手足口病或皰疹性咽峽炎病例，其中重癥患1405例，死亡78例。中國內地自1981年在上海始見本病，此后北京、河北、天津、福建、吉林、山東、湖北及廣東等十幾個省市均有EV71型手足口病的發生和流行［7］。特別值得注意的是近年來本病流行有蔓延增多趨勢。我院收治的手足口病病人810中，并發中樞神經系統感染的100例重癥手足口病，其病原學均為EV71型病毒。2例死亡病例因入院時已出現嚴重神經源性肺水腫及肺出血，經搶救無效死亡。可見，早期預防阻斷神經源性肺水腫及肺出血，能降低手足口病并發中樞神經系統感染病死率。

［1］ 中華人民共和國衛生部.手足口病預防控制指南［M］.2010.23.

［2］ 中華人民共和國衛生部.腸道病毒71型(EV71)感染重癥病例專家共識［J］.2011，45.

［3］ 賈秋龍，趙治鳳，侯良寶.手足口病186例［J］.實用兒科臨床雜志，2009，24(10)：797－798.

［4］ 俞蕙，朱啟鎔.腸病毒71感染的中樞神經系統表現［J］.實用兒科臨床雜志，2009，24(12)：887－889.

［5］ 段雪飛，李貴，徐艷麗，等.手足口病并發中樞神經系統損害159例臨床分析［J］.傳染病信息，2009，22(1)：39－42.

［6］ 成泉，王益彬，鄭木為.基層醫院小兒手足口病129例臨床特點及分析［J］.河北醫學，2010，16(1)：84.

［7］ 毛國順，劉曉琳，趙永.手足口病EV71型中和抗體變化的研究［J］.中華全科醫學，2012，10(9)：1368－1369.