經鼻內鏡下上頜竇根治術圍術期的護理

楊幫梅，孟凡奇，謝德權

（樂昌市人民醫院耳鼻咽喉科，廣東 樂昌 512200）

慢性鼻竇炎是耳鼻咽喉科的常見病及多發病。隨著內鏡技術的發展，功能性鼻內鏡手術（FESS）以其科學的理論基礎和有效的臨床實踐治療慢性鼻竇炎、鼻息肉等疾病，能徹底清理鼻腔鼻竇炎性病變、改善通氣引流，提高療效，基本取代了傳統的上頜竇根治術——柯-陸手術[1]。但對真菌性上頜竇炎、牙原性上頜竇炎、鼻腔上頜竇內翻性乳頭狀瘤等疾病的治療，上頜竇根治術仍是重要的選擇術式[2]。此手術方法具有創傷小、復發率低、治療效果確切等優點而被醫生和患者普遍接受。圍術期的良好護理不僅能減少并發癥，而且能使患者得到良好的恢復。2008年6月至2010年10月，樂昌市人民醫院耳鼻咽喉科采用FESS和柯-陸手術聯合進路治療上頜竇病變患者120例，并給予精心的護理，均取得了滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇在本院治療的上頜竇病變患者120例，男72例，女 48例，年齡 16～77歲，平均 41歲，病程0.5～6年，平均3.8年。其中上頜竇息肉49例，單純上頜竇囊腫41例（上頜竇前壁囊腫16例，內壁囊腫12例，下壁囊腫9例；后外壁囊腫4例），霉菌病7例，內翻性乳頭狀瘤12例，出血性壞死性息肉11例。臨床主要表現均為不同程度的鼻塞、流膿鼻涕、嗅覺障礙及頭痛等癥狀，其中鼻塞、膿鼻涕102例（85.06%），鼻涕中帶血 92 例（77.01%），頭昏、頭痛65例（54.02%），自覺臭味 40例（33.33%），嗅覺減退29例（24.14%），面、眼部脹痛 15例（12.64%）。 曾在門診長期使用抗生素或激素治療94例，合并糖尿病26例。120例患者術前均行常規鼻竇冠狀位和水平位CT掃描及鼻內鏡檢查。將120例上頜竇病變患者按隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組60例。2組患者性別、年齡、病程、病種及手術方式等比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

120例患者均在全身麻醉或局部麻醉下行FESS術，對于上頜竇和（或）篩竇病變者采用Messerklinger術式行上頜竇開放術和（或）篩竇開放術。患者取仰臥位，在強化麻醉下用1%地卡因棉片（含1‰腎上腺素，比例為10∶1）行鼻腔黏膜表面麻醉3次。用1%利多卡因（含1‰腎上腺素）行同側尖牙窩及鼻丘黏膜浸潤麻醉，蝶腭神經節、眶上神經阻滯麻醉。麻醉成功后采用德國產STORZ鼻內鏡及配套器械，處理上頜竇病變。1）經口尖牙窩進路。在同側唇齦溝切開一個1.0～1.5 cm切口，剝離黏骨膜，暴露尖牙窩，鑿開一個直徑 5.0～7.0 mm的圓形窗口，導入內鏡，仔細觀察病變的方位；內側壁、下壁、后壁及后外側壁病變選擇30°鼻內鏡。退出鼻內鏡，應用篩竇鉗、刮匙或吸引頭進行咬刮、吸引，然后再插入鼻內鏡觀察，下鼻道開窗后放入水囊壓迫止血。2）擴大上頜竇自然開口，或經尖牙窩及上頜竇自然開口雙進路。經鼻內鏡下清除竇口鼻道病變，去除部分病變中鼻甲、弧形切除勾突，擴大上頜竇自然開口，鼻內鏡下觀察上頜竇內病變情況，若有嚴重病變，再從尖牙窩處打開直徑為 5.0～7.0 mm窗口，從前壁窗口探入鼻竇鉗或刮匙，將上頜竇內病變清除，同時將上頜竇內病變黏膜刮除[3]。

患者術后第1天拔出鼻腔填塞物，術后第3天拔出上頜竇內水囊，術后第5～7天唇齦溝傷口拆線，術后第8天生理鹽水沖洗上頜竇（霉菌病感染者用大扶康沖洗上頜竇）。

1.3 療效評定標準及觀察項目

療效按1997年海口會議制定的慢性鼻竇炎鼻息肉療效評定標準[4]進行。觀察2組患者手術時間、出血量、術后鎮痛劑使用，術后鼻出血、鼻腔粘連、眶內血腫，住院費用及對護理滿意度的情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 2組患者手術時間、出血量、術后鎮痛劑使用率、住院費及對護理滿意度的比較

觀察組手術時間、出血量、術后鎮痛劑使用率、住院費用均顯著低于對照組，患者對護理滿意度明顯高于對照組（均P＜0.05）。見表1。

表1 2組患者手術時間、出血量、術后鎮痛劑使用率、住院費及對護理滿意度的比較

2.2 2組患者并發癥發生情況的比較

觀察組術后發生鼻出血、眶內血腫、鼻腔粘連、腦脊液漏等均明顯少于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者并發癥發生情況的比較

3 經鼻內鏡下行上頜竇根治術圍術期的護理

對照組給予常規護理（測量體溫、觀察生命體征變化、衛生宣教、遵醫囑輸液、止血治療、做好飲食護理、加強基礎護理等）；觀察組在對照組常規護理的基礎上，加強對患者的健康教育及心理護理等圍術期護理措施。

3.1 術前護理

3.1.1 術前心理護理

采用傳統的柯-陸手術進路與鼻內鏡手術聯合治療上頜竇病變是近年來國內新開展的項目。因患者顧慮手術的安全性、有效性及高額費用，焦慮、恐懼等心理問題較為突出，護士應針對患者的心理表現，多與其交談，耐心傾聽患者的傾訴，有針對性地進行心理疏導[5]。向患者全面介紹該手術方式創傷小、術后反應輕、鼻竇引流通暢、并發癥少及痛苦小，可同時處理鼻腔病變等優點；講解手術前后的注意事項，并請同類手術后恢復的患者進行現身說教，以消除患者的思想顧慮。本研究中觀察組經過護理人員耐心細致的解釋，負面不良情緒明顯減輕，并積極主動地配合手術治療及護理。

3.1.2 術前準備

術前做常規鼻竇冠位CT掃描，以確定病變性質、程度、范圍及解剖位置；完善血常規、出凝血時間、肝腎功能、心電圖、胸部X線片及視力等檢查，以了解患者潛在的健康狀況，評估其能否承受手術；對既往有糖尿病、高血壓病史者應注意監測血糖及血壓，使之控制在正常范圍內方可手術，并根據病情制定行之有效的護理措施。

為避免鼻毛妨礙手術及污染手術器械，術前一天為患者剪鼻毛，剪鼻毛應在額鏡下進行，使光源準確地反射到鼻前庭，充分暴露鼻腔，先用紅霉素眼膏輕輕涂鼻腔，再剪去鼻毛，避免拉拽鼻毛及剪傷鼻黏膜。剪去鼻毛后，用0.9%氯化鈉溶液沖洗鼻腔，減少術后感染的機會。

3.2 術后護理

3.2.1 麻醉后護理

局部麻醉術后取半臥位，全身麻醉未清醒者給予去枕平臥頭偏向一側體位至完全清醒，密切監測患者生命體征的變化，每2～3 h監測1次，及時發現是否有內出血的發生。全身麻醉清醒后去枕平臥6～8 h改為半臥位，這樣可有利于呼吸、引流，減輕鼻部及額部腫脹感。全身麻醉清醒6 h后及局部麻醉術后予半流質飲食，2～3 d后改為普食，忌過熱辛辣、刺激食物，以減少疼痛和出血的機會；囑患者進食后用氯已啶漱口液含漱，以保持口腔清潔衛生。

3.2.2 術后疼痛的護理

術后疼痛常導致患者睡眠不足，不利切口的修復及體力的恢復，嚴重者甚至引起疼痛性休克。疼痛的主要原因：1）鼻部手術造成機械性損傷。2）填塞物壓迫鼻腔黏膜組織引起反應性水腫，局部缺血、缺氧，pH值降低，導致痛物質釋放增多，疼痛加劇。護理措施：1）術后鼻腔填塞24～48 h，以防鼻出血。鼻腔填塞期間可引起不同程度的鼻部脹痛、額痛、流淚及頭痛，均屬正常現象，向患者家屬解釋疼痛的原因和填塞的必要性。同時，避免劇烈咳嗽、打噴嚏、擤鼻、熱水洗頭或自行拔除鼻腔填塞物。2）鼻部冷敷，可收縮血管，減輕局部水腫，降低神經末梢敏感性，使疼痛減輕。3）及時按醫囑給予地塞米松10 mg加入 5%GS 250 mL中靜脈滴注，1次·d-1，連續3 d，能有效地抑制炎性反應，減輕局部水腫與疼痛。4）必要時按醫囑使用止痛劑和鎮靜劑。

3.2.3 術腔護理

由于內鏡鼻竇手術要開放鼻竇，重建鼻腔、鼻竇通氣和引流，鼻腔創面多，易發生瘀血、粘連和息肉再生，所以術后鼻腔護理極為重要[6]。應及時清除術腔凝血塊和纖維滲出物，以保持術道通暢，同時要保護新生上皮。鼻腔填塞物（凡士林紗條、明膠海綿等）應于24～48 h逐步抽出，如填塞物為“速即紗”（進口止血紗布），可自行吸收，無須抽出。術后第2～3天用生理鹽水棉球清洗鼻底部、總鼻道及中鼻道入口處的分泌物和陳舊性瘀血，盡量保持鼻腔通暢。竇腔不予清理，避免引起疏松黏膜脫落。術后第5天，每天用慶大霉素、地塞米松加生理鹽水沖洗竇腔，觀察鼻腔沖洗出的分泌物是否有膿液和瘀血。術后第2周用鼻竇內鏡進行檢查和清理，全面清理瘀血塊。對下鼻道開窗者使用生理鹽水反復沖洗，減少分泌物產生及痂皮形成，盡可能保持鼻腔黏膜再生上皮的完整。術后采用1%麻黃素、氯鏈合劑滴鼻1～2個月，囑患者滴鼻時，頭要后仰，使外耳道與頦尖部成垂直線，然后將藥液滴入鼻腔，3～5 min后坐起。

3.3 并發癥的觀察與護理

鼻腔、鼻竇周圍均為重要結構，如前顱底、硬腦膜、視神經、頸內動脈、海綿竇、眼眶等。如手術損傷這些結構，會引起嚴重后果，常見并發癥有鼻出血、眶內血腫、腦脊液漏、鼻腔粘連等。

3.3.1 鼻出血

高血壓是傷口滲血增多致鼻出血的重要原因，有高血壓病史的患者，在密切監測血壓的同時，遵醫囑按時給予降壓藥。術后幾天內鼻腔可有少許滲血及痰中帶血，均屬正常現象。若患者前鼻孔滲血量多，大量鮮血順前鼻孔流出，或從口中吐出大口鮮血，說明患者發生傷口活動性出血，應立即報告醫生，協助醫生行鼻孔填塞，按醫囑應用止血藥，必要時行手術止血。囑咐患者保持鎮靜，勿用力吐痰、劇烈咳嗽、打噴嚏或熱水洗頭等，保持鼻腔紗條填塞48 h以上，如有紗條掉進喉嚨，請告訴醫生處理，不要自行扯掉紗條，以防鼻腔大出血。如是紗條隨噴嚏脫出，應立即報告醫生重新填塞。囑患者咽部有血流下或血凝塊時應吐出，否則會對胃產生刺激，引起惡心、嘔吐，不利于觀察出血量。取出紗條48 h內不要用力擤鼻，禁食硬食物，半個月內勿劇烈運動及過度興奮。

3.3.2 眶內血腫

因術中損傷紙樣板后造成眶內血腫，術后應注意觀察患者眼眶周圍有無淤血、腫脹，結膜有無充血、眼球有無突出，經常檢查視力，觀察視力的變化。如發現球結膜充血并伴有眼球運動障礙或視力障礙，表示眶內受累，應立即報告醫生處理。護理措施：1）協助醫生抽出紗條，遵醫囑快速靜脈滴注20%甘露醇250 mL，以降低眶內壓力。2）按醫囑及時應用有效抗生素和糖皮質激素，抗感染、消腫。3）眼部按摩，使眼內液和眼外液重新分布，降低眼眶壓力（既往有眼部手術史者，禁止做眼部按摩）。經上述處理后一般血腫可自行吸收。若眶內壓仍不下降，癥狀加重，應在內鏡下做眼眶減壓術[7]。本研究中8例患者術后眶周淤血，1周后治愈，無后遺癥發生。

3.3.3 腦脊液漏

腦脊液鼻漏為術后嚴重的并發癥之一。術后鼻腔有持續不斷的清水樣液體流出，則考慮為腦脊液鼻漏的可能。可收集分泌物作糖定量檢查，以鑒別是腦脊液或鼻腔分泌物，如分泌物中的糖含量＞0.3 mg·L-1，即可確診為腦脊液漏。護理措施：1）拆除紗條，囑咐患者禁止擤鼻、咳嗽、打噴嚏及鼻內滴藥，以防顱內壓增高。2）臥床休息1周，給予降顱內壓及抗感染治療，一般1～2周痊愈。嚴重者可行腦脊液漏修補術。

3.3.4 鼻腔粘連

鼻腔粘連為術后最常見的并發癥，術后1周～1個月內鼻腔會有較多的分泌物及干痂，鼻腔紗條抽出后，應及時清理術腔的凝血塊、分泌物和結痂，鼻腔沖洗2次·d-1，連續沖洗1個月以上，以免鼻腔黏膜粘連，造成手術失敗。鼻腔沖洗的目的是沖洗術腔分泌物及干痂，清潔術腔，以促進黏膜纖毛功能的恢復[8]。 沖洗時應注意：1）擠壓皮球不可用力過猛，擠壓時不可做吞咽動作，以防沖洗液和分泌物沖入咽鼓管，引起中耳炎。2）沖洗完畢，不要用力擤鼻，以防鼻出血。3）沖洗液為3%NS 500 mL+慶大霉素8萬U+地塞米松10 mg，鼻腔沖洗2次·d-1。3%NS有高滲性脫水作用，從而達到消腫的目的，與慶大霉素和地塞米松聯合應用，抗感染、消腫效果更佳。患者出院后沖洗液單用3%NS沖洗即可。4）療效觀察。患者自覺鼻腔清潔舒適，無異物感，通氣暢通；沖洗液中有較多炎性分泌物及痂皮，先渾濁后澄清，說明療效顯著。

3.4 出院指導

做好患者出院時指導。術腔完全上皮生長需要10～14周，有時會更長，鼻腔仍需要多次沖洗和定期換藥。出院后1～8周換藥1次，9～16周每2周檢查1次，每次根據具體情況進行收縮、吸引、沖洗、清除異物和肉芽，繼續使用溶鼻劑；向患者發放出院指導卡，卡上填好出院后鼻腔沖洗具體時間，做到心中有數，按時到院治療[9]。指導患者及其家屬對鼻腔的自我護理方法，包括正確的擤鼻和使用滴鼻劑，保持鼻腔清潔，勿用力挖鼻孔及搓鼻部，加強體質鍛煉，預防感冒，合理營養飲食。在醫生指導下調整用藥，保持愉悅的心情，養成良好的衛生習慣，保持鼻腔清潔。術后隨訪6～24個月，

4 討論

近年來，隨著內鏡技術的發展，鼻內鏡在各種類型的鼻竇炎治療中顯示出其獨特的優勢，其手術方式創傷小，可以徹底去除病灶，使鼻竇引流通暢。采用FESS及柯-陸手術聯合進路治療上頜竇病變是一項高精度的手術操作，不僅要求精密的器械、精湛的外科技術，亦需要高素質的護理配合。據相關文獻報道，內鏡鼻竇手術后的初期，所有患者的癥狀均會不同程度的改善，但是時間長了之后，治療效果又會出現下降[10]。因此，臨床中必須重視其術后的護理工作，盡量避免意外發生。本研究中觀察組60例患者，在接受了醫護人員優質的護理之后，病癥均得到不同程度的改善，這就充分說明了對內鏡鼻竇手術后患者進行優質護理的重要性和確切的臨床效果。

目前，鼻內鏡手術的圍術期護理越來越受到重視，但缺乏臨床護理統一的標準。在本研究中，對收治的120例上頜竇病變患者，均采用傳統的柯-陸手術進路與鼻內鏡手術聯合治療，通過良好的治療與精心護理，患者均得到較好的恢復，提示圍術期護理的重要性。鼻內鏡手術以其術野清晰、操作精確、損傷小、安全可靠、并發癥少等的優點，在慢性鼻竇炎的治療方面取得良好的效果，提高了手術的治愈率，降低了復發率。筆者認為，貫徹圍術期整體護理，對患者做好心理護理，充分術前準備；術后嚴密觀察病情和采取有效的護理預防措施，避免出血、感染、粘連等術后并發癥的發生；做好出院指導和健康宣教，特別是加強術后鼻腔沖洗和術后隨訪，是患者手術成功、順利康復的重要保障。

[1] 韓德民.鼻內窺鏡外科學[M].北京：人民衛生出版社，2001：189-208.

[2] 郭童雷.鼻內窺鏡下上頜竇根治術療效觀察[J].亞太傳統醫藥,2009,5（5）:115-116.

[3] 王桂芬.鼻內鏡下鼻腔鼻竇手術體會[J].中國冶金工業醫學雜志,2007,24（5）:576.

[4] 中華醫學會耳鼻咽喉科學分會,中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會.內窺鏡鼻竇手術療效標準:1997海口[J].中華耳鼻咽喉雜志,1998,33（6）：134.

[5] 侯麗達.慢性鼻竇炎患者的圍術期護理措施[J].國醫藥導報,2010,7（5）:97-98.

[6] 文淑,蘭莉萍,俞曉松,等.鼻內鏡手術治療慢性鼻竇炎的圍手術期護理[J].護士進修雜志,2008,23（7）：671-672.

[7] 呂紅.上頜竇根治術后創口觀察和護理[J].中華現代護理雜志,2005,2（3）：252-253.

[8] 程梅,肖秀英,鄧少顏,等.非侵襲性真菌性鼻竇炎患者行鼻內鏡手術治療的圍手術期護理[J].中國實用護理雜志,2011,27（34）:40-41.

[9] Ferguson B J.What role do syslematic eortiosteroids，immunolherapy midantifungal drugs play in the the rap，of ailergie fungal rhinosinus[J].Arch Ololaryngol Head Neck,1998,124（1）:1174-1178.

[10] 葉奕文.內窺鏡鼻竇手術后的護理體會[J].中外醫學研究,2012,180（28）:105-106.