經(jīng)皮穿刺氬氦冷凍治療前列腺癌的圍手術(shù)期護(hù)理

劉東軍

（天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院介入科，天津300060）

前列腺癌是常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)腫瘤之一，近年來(lái)發(fā)病呈逐年上升趨勢(shì)。前列腺氬氦冷凍是“冷熱結(jié)合，靶向摧毀”腫瘤微創(chuàng)手術(shù)的新技術(shù)，在國(guó)外已經(jīng)成為治療局限性前列腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案之一。前列腺氬氦冷凍治療損傷小，效果與根治切除相同[1]，為前列腺癌患者提供了一種新的治療方法。我院自2006年開(kāi)始采用氬氦冷凍治療前列腺癌患者145例，取得了滿意的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組145例前列腺癌患者，均經(jīng)影像學(xué)及活檢確診。年齡65～93歲，平均（71.39±8.15）歲，治療前性功能障礙者10例。前列腺特異抗原（PSA）3.39～71.42ng／ml，平均（25.21±14.07）ng／ml，格林森評(píng)分（Gleason score）：＜7分31例，7分69例，＞7分45例。

1.2 治療方法 先行手術(shù)區(qū)域常規(guī)消毒以及鋪手術(shù)巾，協(xié)助術(shù)者試刀無(wú)誤后，經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)將2mm冷刀緩緩插入前列腺靶點(diǎn)，靶點(diǎn)距離膀胱頸部距離通常控制在0.6～1cm，以免凍傷膀胱。待瘤體內(nèi)穿刺針的角度、深度滿意后，開(kāi)始啟動(dòng)氬氣產(chǎn)生制冷作用，在30s內(nèi)將冷凍組織病變冷凍至-100℃以下，護(hù)士嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各冷刀溫度，配合術(shù)者給予各刀快速冷凍10～15min，關(guān)閉氬氣，再啟動(dòng)氦氣復(fù)溫，使病變組織從-100℃上升至10～20℃，利用氬氦刀冷熱逆轉(zhuǎn)療法，快速加熱處于結(jié)冰狀態(tài)的病變組織，使病變組織破裂。更重要的是由于氬氦刀制冷或加熱只局限在超冷刀尖端，刀桿不會(huì)對(duì)穿刺路徑上的組織產(chǎn)生冷熱傷害。其降溫及升溫的速度，時(shí)間和溫度，摧毀區(qū)域的范圍均可控制。同種方法再重復(fù)循環(huán)一次。

1.3 結(jié)果（表1，2）

表1 前列腺癌氬氦冷凍治療術(shù)后患者保留尿管及并發(fā)癥觀察 例（%）

表2 前列腺癌氬氦冷凍治療術(shù)后患者隨訪以及生存期觀察

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 提肛訓(xùn)練 提肛肌訓(xùn)練可以降低對(duì)經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)和前列腺摘除術(shù)后暫時(shí)性尿失禁的發(fā)生[2]。于術(shù)前3d進(jìn)行提肛訓(xùn)練：告知患者思想集中，收腹，慢慢呼氣，同時(shí)用意念有意識(shí)地向上收提肛門(mén)；當(dāng)肺中的空氣盡量呼出后，屏住呼吸并保持收提肛門(mén)2～3s，然后全身放松，讓空氣自然進(jìn)入肺中；靜息2～3s，再重復(fù)上述動(dòng)作。提肛運(yùn)動(dòng)坐、臥和站立時(shí)均可進(jìn)行；每日共做100次為宜，分2～3次完成；但要注意的是訓(xùn)練中要避免急于求成，以感到舒適為宜，關(guān)鍵在于持之以恒。

2.1.2 會(huì)陰部備皮及腸道準(zhǔn)備 備皮范圍：臍平至大腿上1／3處，包括會(huì)陰部及肛門(mén)的皮膚。備皮方法：術(shù)前1d用清潔剪刀或電動(dòng)剃毛器剪斷長(zhǎng)1cm以上的汗毛和會(huì)陰部陰毛，清潔劑清潔皮膚。腸道準(zhǔn)備：為了預(yù)防手術(shù)穿刺針直接刺激直腸引起排便，污染前列腺手術(shù)區(qū)域，腸道清潔尤為重要。術(shù)前3d指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡易消化的半流質(zhì)飲食，術(shù)前1d 14∶00口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)137.12g加白開(kāi)水2 000ml進(jìn)行腸道清潔，術(shù)晨禁食水。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 術(shù)后體位 硬膜外麻醉／腰麻的患者去枕平臥6h，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐誤吸。其中全麻的患者也應(yīng)取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐誤吸，清醒后即可給予墊枕。

2.2.2 飲食護(hù)理 根據(jù)手術(shù)麻醉方式（硬膜外麻醉／腰麻），要求術(shù)后禁食6h，止術(shù)后由于進(jìn)食引起的誤吸，禁食期間每1～2h給予患者口腔護(hù)理以及新境界噴劑濕潤(rùn)口腔。6h適量飲水，飲水后患者如無(wú)不適癥狀可適量進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)后2d可遵醫(yī)囑逐漸過(guò)渡到普食。

2.2.3 密切觀察患者的生命體征及傷口情況并做好生命體征的記錄 由于穿刺點(diǎn)在會(huì)陰部，同時(shí)本組患者均為老年患者，皮膚營(yíng)養(yǎng)差，肌肉松弛，傷口愈合較慢，因此要嚴(yán)密觀察會(huì)陰部穿刺點(diǎn)敷料處有無(wú)滲血，并保持干燥。術(shù)后1d揭除敷料后，如果會(huì)陰部皮膚有青紫，可外涂喜遼妥軟膏2～3次／d，并保持會(huì)陰部皮膚清潔。

2.2.4 三腔氣囊尿管的護(hù)理 前列腺氬氦冷凍治療術(shù)中會(huì)對(duì)膀胱有一定的刺激，對(duì)尿道有不同程度的損傷，可以引起血尿，保留尿管有著重要的作用。本組145例患者一般術(shù)后需保留導(dǎo)尿管2～3周，引流尿液，觀察尿液顏色。留置尿管期間，應(yīng)避免導(dǎo)管扭曲、受壓、脫落、保持會(huì)陰部清潔，消毒尿道口1次／d，術(shù)后根據(jù)醫(yī)囑用NS 500ml加慶大霉素16萬(wàn)U膀胱沖洗1～2次／d，持續(xù)膀胱沖洗1～2周，同時(shí)鼓勵(lì)患者多飲水，保持每日飲水2 000ml以上，以達(dá)到自行沖洗的目的，防止膀胱內(nèi)血凝塊形成堵塞導(dǎo)尿管，保證患者術(shù)后盡快恢復(fù)。

2.2.5 發(fā)熱護(hù)理 發(fā)熱是組織經(jīng)過(guò)超低溫冷凍后發(fā)生壞死，液化和滲出所產(chǎn)生的吸收熱。發(fā)熱程度及持續(xù)時(shí)間與冷凍范圍有關(guān)。冷凍壞死的范圍大，則發(fā)熱的時(shí)間長(zhǎng)、溫度高。可以給予物理降溫或藥物降溫，當(dāng)患者大汗時(shí)，及時(shí)給予患者擦拭并注意保暖，并保證足夠的能量補(bǔ)給，一般體溫3～5d可恢復(fù)正常。

2.2.6 提肛訓(xùn)練及膀胱功能訓(xùn)練 提肛訓(xùn)練可以鍛煉盆骨底肌肉，防止患者拔出尿管后出現(xiàn)尿失禁。術(shù)后3d患者如無(wú)血塊排出及膀胱痙攣等不適，遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者進(jìn)行提肛訓(xùn)練，每日做100次為宜，分2～3次完成。如果患者出現(xiàn)血尿、會(huì)陰部疼痛等不適，可減少提肛運(yùn)動(dòng)次數(shù)。當(dāng)患者不適癥狀減輕后再逐漸增加提肛訓(xùn)練的次數(shù)，循序漸進(jìn)。在進(jìn)行提肛訓(xùn)練的同時(shí)可以練習(xí)夾閉與開(kāi)放尿管，根據(jù)患者憋尿的耐受程度定時(shí)開(kāi)放尿管，排放尿液，促進(jìn)膀胱排尿功能的恢復(fù)，防止患者拔出尿管后出現(xiàn)尿潴留。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理

2.3.1 膀胱痙攣 與術(shù)中冷凍冰球范圍過(guò)大有關(guān)。一般術(shù)后即可出現(xiàn)，每次持續(xù)數(shù)分鐘到數(shù)十分鐘，可持續(xù)一天或數(shù)天，其主要癥狀為排尿困難和腹痛。本組病例中有20例患者發(fā)生膀胱痙攣，遵醫(yī)囑靜脈滴注解痙藥物或行腹部熱敷（水溫60～70℃）相應(yīng)措施處理后，膀胱痙攣癥狀明顯改善。老年人腹部熱敷應(yīng)控制水溫在50℃以下，以防止?fàn)C傷。

2.3.2 尿道凍傷 由于冷凍器距尿道較近或術(shù)中沒(méi)有用溫生理鹽水持續(xù)灌注所致。主要癥狀有尿痛、尿頻、血尿、排尿困難及尿失禁。術(shù)中大流量持續(xù)熱鹽水灌注可減少或避免尿道凍傷[3]，同時(shí)加強(qiáng)抗感染藥物治療并延長(zhǎng)尿管保留時(shí)間。

2.3.3 陰囊水腫 由于氬氦刀治療后導(dǎo)致局部血管閉塞，靜脈回流受阻所致。本組病例中有11例患者發(fā)生陰囊水腫。協(xié)助患者早期下床活動(dòng)，陰囊水腫處皮膚局部給予硫酸鎂濕敷，用繃帶或三角巾抬高陰囊，并遵醫(yī)囑酌情給予利尿劑對(duì)癥處理后，5～7d內(nèi)癥狀消失。

3 小結(jié)

氬氦冷凍治療是治療中晚期前列腺癌的新選擇，在配合醫(yī)療工作順利進(jìn)行以及降低前列腺氬氦冷凍治療術(shù)后并發(fā)癥的同時(shí)，護(hù)理人員加強(qiáng)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的整體護(hù)理，可以最大限度地降低患者的損傷，減輕痛苦，提高安全性，延長(zhǎng)前列腺癌患者生存時(shí)間，改善并提高前列腺癌患者的生活質(zhì)量。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]李景敏，宋依群，郭應(yīng)祿.前列腺癌的冷凍治療[J].中華泌尿外科雜志，2000，21（12）：761-763.

[2]余彩霞.提肛肌訓(xùn)練對(duì)前列腺摘除術(shù)后暫時(shí)性尿失禁的臨床觀察[J].安徽醫(yī)學(xué)，2009，30（3）：329-330.

[3]GhafarMA，Johnson CW，De La Taille A，et al.Salvage cryotherapy using an argon based system for locally recurrent prostate cancer after radiation therapy[J].Uro 1，2001，166（4）：1333-1338.