預防醫(yī)學專業(yè)人才培養(yǎng)模式創(chuàng)新研究

達娃普赤，次 央，拉巴桑珠，德 吉，扎西德吉，次仁央宗，扎西措姆，扎西達娃，央 宗，歐珠羅布

（西藏大學，西藏 拉薩 850000）

2011年7月，西藏大學醫(yī)學院2008級預防本科班73名學生結束了3年的醫(yī)學基礎及臨床醫(yī)學課程的理論學習，進入了為期半年的臨床實習階段。在此期間，西藏大學醫(yī)學院為探索更加符合西藏現(xiàn)階段基層衛(wèi)生事業(yè)現(xiàn)狀及預防專業(yè)畢業(yè)生就業(yè)趨勢的人才培養(yǎng)新模式，在美國中華醫(yī)學基金會的資助下，對本屆預防本科班學生的臨床實習方案進行了改革，并于學生實習結束后的第一周做了效果評價調(diào)查。

1 對象與方法

1.1 研究對象

參與本次教學改革的73名學生中，有藏族學生31人，占全體學生總數(shù)的42.5%；漢族學生32人，占全體學生總數(shù)的43.8%；其他民族學生10人，占全體學生總數(shù)的13.7%。其中，男生45人，占全體學生總數(shù)的61.6%；女生28人，占全體學生總數(shù)的38.4%。

1.2 分組方法

將73名學生隨機分為兩組，傳統(tǒng)組34人，占全體學生總數(shù)的46.6%，教改組39人，占全體學生總數(shù)的53.4%。兩組學生中不同民族與性別的構成情況見表1。

表1 兩組學生中不同民族與性別的構成情況[n（%），人]

1.3 實習方式

教改組的臨床實習地安排在拉薩市林周、曲水兩縣縣醫(yī)院、縣疾控中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，學生在進入臨床實習前進行了1周的科研基礎知識培訓和兩周的社區(qū)衛(wèi)生調(diào)查，傳統(tǒng)組采取以往的臨床實習方案，安排在西藏自治區(qū)軍區(qū)總醫(yī)院進行臨床實習，兩組學生的實習時間均為22周。

1.4 資料收集

2011年12月底，在兩組學生臨床實習結束后，選擇在同一時間、同一教室對73名學生共同進行自填式問卷調(diào)查。教師事先要求學生根據(jù)半年臨床實習的切身感受，真實填寫各自的問卷。問卷要求在30分鐘內(nèi)完成，不記名并當場收回。本次調(diào)查共發(fā)放問卷73份，收回有效問卷73份，有效回收率100%。

1.5 調(diào)查工具

采用項目組自行設計的臨床實習效果評價表對學生進行問卷調(diào)查。該問卷的主要內(nèi)容由學生的基本情況、知識目標、技能目標及態(tài)度目標四大部分組成。本文主要分析傳統(tǒng)組與教改組在態(tài)度目標上的完成情況及區(qū)別。問卷中的態(tài)度目標主要包括學生的知識態(tài)度、生活情況、自律意識、集體意識、醫(yī)患關系、醫(yī)患溝通等內(nèi)容。

1.6 統(tǒng)計分析

采用SPSS 15.0統(tǒng)計分析軟件完成對數(shù)據(jù)的錄入、整理和分析。計算出兩組各項目不同選項的構成比，利用χ2檢驗，對兩組構成比進行比較。

2 結果

2.1 知識態(tài)度

2.1.1 臨床實習必要性的認識 73名學生中，有67名（91.8%）學生認為預防本科專業(yè)的學生有必要進行臨床實習。這一比例在傳統(tǒng)組學生中為94.1%，而在教改組中為89.8%，但經(jīng)χ2檢驗P=0.586，表明兩組構成比之間的差異并沒有統(tǒng)計學意義。

2.1.2 臨床知識和技能的提高 兩組共有55名（75.3%）學生認為通過臨床實習能較大程度地提高自己的臨床知識和技能。這一比例在傳統(tǒng)組學生中為85.3%，而在教改組中為66.3%，經(jīng)χ2檢驗，P=0.245，表明兩組構成比之間的差異沒有統(tǒng)計學意義。

2.1.3 臨床實習對學習態(tài)度的影響 兩組共有66名（90.4%）學生認為通過臨床實習發(fā)現(xiàn)了自身知識的欠缺，明確了學習目標，提高了學習興趣。這一比例在傳統(tǒng)組學生中為88.3%，而在教改組中為92.3%，經(jīng)χ2檢驗，P=0.487，表明兩組構成比之間的差異沒有統(tǒng)計學意義。

2.1.4 臨床實習對醫(yī)學職業(yè)思想的影響 兩組有28名（38.4%）學生覺得通過臨床實習使自己更加肯定了醫(yī)生職業(yè)的神圣性，從而更加喜歡自己將要從事的工作，但另外還有19名（26.0%）學生認為通過臨床實習使自己反而不再喜歡醫(yī)生這一職業(yè)。這兩種比例在兩組間的分布相當，經(jīng)χ2檢驗，P=0.485，表明差異無統(tǒng)計學意義。

2.1.5 最突出的收獲 兩組有53名（72.6%）學生認為臨床實習最突出的收獲是強化了自身的實踐操作技能，這一比例在兩組間的差異經(jīng)χ2檢驗，P=0.290，表明差異無統(tǒng)計學意義。

2.1.6 自身發(fā)生的最大改變 在這一項目中，傳統(tǒng)組選擇比例最高的是：使自己變得更成熟、自信和富有責任感（58.8%），而教改組選擇的是：提高了生活能力（41.0%）。該項目不同選項的比例分布在兩組間的數(shù)據(jù)經(jīng)χ2檢驗，P=0.010，表明差異有統(tǒng)計學意義。

2.2 生活情況

2.2.1 實習期間自己做飯情況 在半年的實習期間內(nèi)，傳統(tǒng)組34名學生中無人自己動手做飯，有20名（58.8%）學生是在醫(yī)院食堂就餐，另外有14人（41.2%）是在外面的飯館吃飯；教改組39名學生（100.0%）全都自己動手做飯。實習期間伙食的解決情況在兩組間經(jīng)χ2檢驗，P=0.000，表明差異有統(tǒng)計學意義。

2.2.2 實習期間搭伙同伴 傳統(tǒng)組學生中有31人（91.2%）選擇與自己要好的同學一起搭伙，而所有教改組學生（100.0%）都選擇與自己所屬小組的同學一起搭伙。這一比例在兩組間經(jīng)χ2檢驗，P=0.000，表明差異有統(tǒng)計學意義。

2.3 自律意識

2.3.1 實習期間提前上班情況 實習期間，兩組共有44名（60.3%）學生能做到提前上班。這一比例在傳統(tǒng)組學生中為55.9%，而在教改組學生中為64.1%，經(jīng)χ2檢驗，P=0.470，表明兩組構成比之間的差異沒有統(tǒng)計學意義。

2.3.2 實習期間請假次數(shù) 傳統(tǒng)組34名學生中有16人（47.1%）表示自己在半年實習期間從未請過假，有14人（41.2%）表示請過假1～2次；而教改組39名學生中只有11人（28.2%）表示從未請過假，有25名（64.1%）學生的請假次數(shù)是1～2次。兩組實習期間的請假次數(shù)經(jīng)χ2檢驗，P=0.04，表明差異有統(tǒng)計學意義，即教改組的請假次數(shù)多于傳統(tǒng)組。

2.3.3 實習期間曠工情況 兩組共有56名（76.7%）學生表示實習期間從未無故曠工，但仍有13名（17.8%）學生表示曠工1～2次。這兩種比例在兩組間的分布相當，經(jīng)χ2檢驗，P=0.715，表明差異無統(tǒng)計學意義。

2.4 醫(yī)患關系

2.4.1 醫(yī)患溝通 兩組只有30名（41.1%）學生在實習期間經(jīng)常與患者進行溝通，有36名（49.3%）學生表示與患者的溝通很少，另外還有7名（9.6%）學生從不與患者進行溝通。這一比例在兩組間的分布相當，經(jīng)χ2檢驗，P=0.175，表明差異無統(tǒng)計學意義。

2.4.2 對患者權益的重視情況 兩組共有52名（71.2%）學生在實習期間既能認真參與診治患者的日常工作，也能積極維護患者的各項權益；有11名（15.1%）學生認為只要看好病即可，患者的權益其實不重要；另外還有10名（13.7%）學生表示自己根本不知道患者究竟有何權益。這一比例在兩組間的分布相當，經(jīng)χ2檢驗，P=0.489，表明差異無統(tǒng)計學意義。

2.4.3 對患者的態(tài)度 兩組共有39名（53.4%）學生表示自己能做到理解、同情、關心患者，有27名（37.0%）學生表示在實際工作中雖很想但很難做到理解、同情、關心患者。這一比例在兩組間的分布相當，經(jīng)χ2檢驗，P=0.508，表明差異無統(tǒng)計學意義。

2.5 集體意識

兩組共有56名（76.7%）學生表示通過實習提高了自身的集體意識。兩組共有65名（89.0%）學生表示通過實習，不同民族同學間的關系比以往更加融洽了。

2.6 不同民族醫(yī)患間的語言交流

2.6.1 語言交流障礙 兩組共有52名（71.2%）學生表示實習過程中與患者溝通時有語言交流障礙。主要障礙為非藏族學生聽不懂藏語（60.3%），其次為藏族學生聽不懂藏語方言（12.3%）。

2.6.2 語言交流障礙對工作的影響 有語言交流障礙的52名學生中，有46名（88.5%）學生表示該障礙嚴重影響了自己了解患者的病情，制約了自己對所學臨床知識的發(fā)揮。

2.6.3 非藏族學生的藏文過級情況 兩組共42名非藏族學生中，有40名曾參加過藏文過級考試，其中已通過該考試的人數(shù)為31名，過級率為77.5%。42名非藏族學生中，有37名（88.1%）學生認為藏文過級考試的內(nèi)容與實際應用相互脫節(jié)。

2.6.4 非藏族學生學習藏語的決心 兩組42名非藏族學生中，有35名（83.3%）學生表示臨床實習使自己今后進一步學習藏語的決心變得更加強烈，這一比例在教改組中高達90.9%，遠高于傳統(tǒng)組的75.0%，經(jīng)χ2檢驗，P=0.000，表明差異有統(tǒng)計學意義。

3 討論

3.1 臨床實習改革的積極作用

3.1.1 臨床技能的提高 臨床實習是高等醫(yī)學教育的重要組成部分，是醫(yī)學生從學生向臨床醫(yī)生角色轉變的重要階段。臨床實習時，醫(yī)學生應將理論知識運用于實踐，并在實踐中全面訓練和提高自身臨床運用能力，該階段對醫(yī)學生的職業(yè)生涯起著至關重要的作用[1]。西藏大學醫(yī)學院的畢業(yè)生主要就業(yè)去向為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的工作職責集預防保健、醫(yī)療服務、衛(wèi)生行政管理于一身，所需人才多為復合型的全科醫(yī)師。這對預防本科專業(yè)的畢業(yè)生來說無疑是一個巨大的挑戰(zhàn)。他們在校期間接受臨床知識培訓的時間遠少于臨床本科專業(yè)的學生，而將來要面對的工作卻要求他們要像臨床專業(yè)的畢業(yè)生一樣給患者看病、治療。可喜的是，通過本次臨床實習，75.3%的學生認為自己的臨床技能得到了大幅度的提高，基本能夠勝任將來的工作。

3.1.2 學習態(tài)度的改變 學習態(tài)度是學習者對學習活動的基本看法及其在學習活動中的言行表現(xiàn)[2]。學習態(tài)度如何，對學習活動能否順利開展以及能否取得良好的學習效果是至關重要的[3]。本次臨床實習中，有90.4%的學生在面對痛苦的患者時，深切感受到了自身知識的匱乏，為自己在校學習期間未能充分學習醫(yī)學知識而深感后悔，決心在今后兩年的專業(yè)課程學習中一改以往懶散、無所謂的學習態(tài)度，努力、認真、主動地掌握各科內(nèi)容。

3.1.3 教改組的生活及團隊合作能力得到了明顯鍛煉 教改組的學生在下基層期間，一直是自己動手做飯。他們以小組為單位一起搭伙做飯，每天輪流安排幾名學生為大家準備飯菜。起初有許多學生從未自己做過飯，后來在指導教師及會做飯學生的幫助下，大多數(shù)學生學會了做一桌可口的飯菜。因此，當問起本次實習的最大收獲時，教改組將近一半學生選擇的是：提高了生活能力。另外，教改組的學生在半年實習期間，不僅在搭伙做飯過程中體會到了團隊合作的重要性，而且在完成課題的問卷調(diào)查、數(shù)據(jù)錄入、分析及撰寫報告的過程中，都感受到了團隊合作的重要性，從而加深了學生間特別是藏漢學生間的感情。每位學生都認為這次的基層臨床實習是生命中最難忘的一段歲月。

3.2 暴露出的問題

3.2.1 實習生的職業(yè)熱愛度有待提高“干一行，愛一行”是人類社會所有職業(yè)道德的一條核心規(guī)范。醫(yī)務工作者若缺乏對職業(yè)的熱愛，不但會影響患者的治療效果，也會對自身的身心健康及職業(yè)發(fā)展帶來一定的影響。值得擔憂的是，本屆實習生中，有26.0%的學生承認自己通過本次臨床實習反而更加不喜歡將要從事的職業(yè)，也許是因為他們在實習過程中感受到了醫(yī)生這個職業(yè)的辛苦及所要承受的各種壓力，從而使他們打起了退堂鼓。針對這樣的問題，學校今后應在醫(yī)學生中多開展與職業(yè)教育有關的課程。

3.2.2 部分實習生自律意識較差 本屆實習生中，教改組請假的學生比例超過了傳統(tǒng)組。這可能與基層醫(yī)療單位對實習生的管理較為寬松，學生有更多機會找借口不上班有關，學校今后應加強對基層實習基地學生考勤制度的管理。

3.2.3 漢族實習生的藏語口語能力制約著醫(yī)患間的溝通 溝通是人與人之間互助過程的基本要素，醫(yī)患之間的有效溝通，是為了滿足患者的身心需要，也是對患者的親切關懷。加強醫(yī)患溝通與交流，緩解和消除醫(yī)患矛盾已成為國內(nèi)外專家學者共同關注的焦點[4]。然而本屆實習生中，大多數(shù)漢族實習生都因聽不懂和說不出藏語而導致無法與藏族農(nóng)牧民患者進行溝通，從而嚴重影響了學生對患者病情的了解，制約了其對所學臨床知識的發(fā)揮。因此，學校今后應對非藏族醫(yī)學生開設課時較多的藏語口語課程，其目的不是為了讓學生應付藏文過級考試，而是能真正解決實際看病過程中醫(yī)患間的溝通難題。

[1]李桂林，馬書琴，馬鴻基.關于醫(yī)學實習生臨床能力培養(yǎng)的思考[J].西北醫(yī)學教育，2011（12）：1295-1297.

[2]孫維勝.論學生正確的學習態(tài)度及其培養(yǎng)[J].當代教育科學，2003（19）：13-16.

[3]孫亞云.大學生學習態(tài)度問題研究[J].經(jīng)濟師，2006（8）：114-115.

[4]方愛珍，張拓紅.三所大型綜合醫(yī)院患者醫(yī)療投訴與原因分析[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2004（2）：91-92.