急性心肌梗死患者住院期間生活質量影響因素的調查研究

李燕燕，史鐵英，周艷麗，劉啟貴

急性心肌梗死 (AMI)起病急驟、病情兇險，如果不積極采取措施，嚴重時可導致患者死亡。因此，早期使梗死相關動脈有效恢復其前向血流，使缺血心肌盡快恢復再灌注，是縮小梗死面積、降低病死率的關鍵［1］。經皮冠狀動脈介入性治療(PCI)由于可使閉塞的冠狀動脈迅速再通，改善心肌供血，充分挽救瀕死的心肌，現在已經成為AMI后治療的最主要手段之一［2－3］。隨著醫學模式的轉變，人們逐漸認識到醫學的目的不應只是延長生命，更應該注重提高患者的生活質量，生活質量作為評價健康狀況的指標日益受到重視。本文針對AMI患者住院期間存在的影響生活質量的因素進行調查研究，以期幫助AMI患者提高生活質量。

1 對象與方法

1.1 調查對象 選擇2012年4—8月在大連醫科大學第一附屬醫院心內科住院并接受PCI(包括急診PCI和延遲PCI)的100例AMI患者 (PCI組)及同期未接受PCI的100例AMI患者 (非PCI組)。AMI的診斷標準依據國際疾病分類 (ICD)－10，至少具備以下3個條件中的2條:(1)缺血性胸痛病史;(2)典型的心電圖變化;(3)血清心肌酶學的改變。排除精神疾病，意識障礙，理解力、記憶力、定向力等認知障礙的患者，不愿意參加調查以及合并腫瘤、腦卒中、肝腎功能衰竭等嚴重影響生活質量的患者。

1.2 調查方法

1.2.1 調查工具 一般資料問卷:包括患者的人口學資料和疾病相關資料。生活質量評定量表:(1)心肌梗死多維度量表 (MIDAS)，該量表共包括35個條目，分7個亞量表，即軀體活動、安全性、情緒反應、依賴性、飲食、擔心用藥及藥物不良反應，采用5級評分制 (0～4)，總分為140分，根據得分情況評價生活質量水平，得分越高說明生活質量越低。(2)綜合性醫院焦慮抑郁量表，該量表包括焦慮 (HAD－A)和抑郁 (HAD－D)兩個分量表，滿分均為21分。(3)醫學應對量表，該量表有20個條目，包括3種應對方式:即面對、回避和屈服。各條目后有4個選項，并按照1～4級計分，各個分量表的累積得分越高，表明患者采用該分量表所代表的應對方式的傾向性越大。目前該量表已經在國內的癌癥、冠心病、AMI及各類慢性病患者中應用，顯示有較好的信度和效度［4］。(4)領悟社會支持量表 (PSSS)，該量表包括家庭內支持和家庭外支持兩大類，社會支持總分由所有條目分累計。

1.2.2 資料收集方法 對符合診斷標準的調查對象在其出院前3～4 d進行問卷調查。患者獨立填寫問卷，若受到病情或者治療的限制時，由調查人員采用訪談法進行問卷調查。問卷當日收回，并由調查人員當場檢查核對，遺漏項目現場填補，如有疑問，現場詢問核實填補，對于一些患者無法完成的檢查項目內容由調查人員通過翻閱病歷及時填補完成。

1.3 統計學方法 所有數據采用SPSS 13.0軟件進行統計學分析，計量資料以 ((±s)表示，采用t檢驗;計數資料采用χ2檢驗;等級資料采用秩和檢驗;對影響兩組患者生活質量的因素進行多重線性回歸分析，回歸分析中變量篩選標準為系統默認，選入α=0.05，剔除α=0.10。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較 兩組患者性別、年齡、文化程度、合并高血壓、高血脂、高血糖及心功能分級比較，差異均無統計學意義 (P＞0.05，見表1)。

2.2 生活質量評定量表得分比較 PCI組患者在 MIDAS、HAD－A、HAD－D及屈服方面得分均較非PCI組低，差異有統計學意義 (P＜0.05);余項差異均無統計學意義 (P＞0.05，見表2)。

2.3 多重線性回歸分析 以MIDAS為因變量，以性別、HAD－A、HAD－D、家庭內支持、家庭外支持、屈服、回避、面對、合并高血壓、合并高血脂、手術情況為自變量，各自變量的賦值為:性別 (女 =1，男 =0)，HAD－A、HAD－D、家庭內支持、家庭外支持、屈服、回避、面對、合并高血壓及合并高血脂 (有=1，無=0)，手術情況 (手術=1，非手術=0)。變量篩選標準為α入=0.05，α出=0.10，進行多重線性回歸分析。結果顯示:屈服、HAD－A、合并高血壓、家庭內支持、性別、手術情況及合并高血脂進入回歸方程 (見表2)。

3 討論

3.1 生理方面的因素 本調查顯示，性別是影響AMI患者生活質量的因素，其中，女性的生活質量要低于男性。多數研究認為這是性別在心理、社會地位等方面的差異造成的［5－6］。也可能是女性AMI患者病死率和再次梗死的發生率高于男性，且獲得的社會支持比男性少所致［7］。女性患者在面對疾病的打擊時，能很快進入患者角色，且更容易表現出內心的脆弱和對死亡的恐懼，女性的家庭地位和個性也使其在患病后擔心其丈夫和子女，也擔心PCI帶來的昂貴的手術費用，容易表現出焦慮和恐懼的心理。

表1 兩組患者一般資料比較 (例)Table1 Comparison of general data between the two groups

表3 影響AMI患者生活質量的各因素多重線性回歸分析結果Table3 Results of multiple linear regression analysis of each factor which influence the quality of life of patients with AMI

本調查還發現，AMI患者入院時合并高血壓以及合并高血脂是影響患者生活質量的因素。張德銘等［8］調查后發現AMI患者近期預后與患者合并高血壓、高脂血癥、心力衰竭等有關。老年患者的血壓控制程度明顯低于年輕患者，主要表現為單純收縮期高血壓，而脈壓增大相對于平均收縮壓和舒張壓，對老年患者來說是更重要的心血管發病的危險因素［9］。高脂血癥是AMI發病的相關因素。既往合并高血脂，不僅與生理功能有關，而且更易受到患者生活和飲食行為方式的影響，表現出不易控制的特點，即使一段時間得到了控制，仍有反復的可能。因此，AMI患者住院期間，盡管PCI可以擴通血管，改善心肌血供狀況，緩解心絞痛，但是卻不能對患者的合并癥起到直接的作用。

表2 兩組患者生活質量評定量表得分比較 ((±s，分)Table2 Comparison of score of quality of life scale between the two groups

表2 兩組患者生活質量評定量表得分比較 ((±s，分)Table2 Comparison of score of quality of life scale between the two groups

注:MIDAS=心肌梗死多維度量表，HAD－A=焦慮，HAD－D=抑郁

例數 MIDAS HAD－A HAD－D 面對 回避 屈服 家庭內支持 家庭外支持PCI組 100 34.80±19.89 5.03±3.14 4.83±3.28 19.20±3.67 14.93±2.82 7.49±2.56 23.99±2.89 21.79±7.00非PCI組 100 45.54±22.33 6.20±3.29 6.02±3.44 19.40±3.35 0.53±0.10 8.28±2.82 23.92±2.38 20.82±6.67 t 值3.591 2.572 2.506 0.402 0.793 2.071 0.187 1.003 P值 0.000 0.011 0.013 0.688 0.429 0.040 0.852 0.317

3.2 生活質量方面的因素 本調查顯示，屈服是影響AMI患者住院期間生活質量的因素，即患者越多地采用屈服應對方式，其生活質量越低。行PCI的AMI患者住院期間，絕大多數患者對PCI治療技術的了解不多，對PCI治療有一個相當高的期望，而本調查是在術后2～3 d，由于時間短暫，癥狀改善的程度尚未達到其期望值，患者對治療的滿意度不高，因此術后易產生屈服心理。本調查對象多數是老年人、長期忍受各種疾病折磨、AMI來勢兇猛，甚至在急性期被迫臥床，限制軀體活動，患者對生活更加悲觀有關，精神上的打擊使一部分患者選擇了對疾病的屈服。非PCI患者尤其是癥狀體征比較嚴重的患者常聽天由命，采取了屈服的應對方式。

本調查發現，焦慮可降低AMI患者住院期間的生活質量。國外研究發現，住院AMI患者焦慮發生率為25%～30%［10］。分析原因有:對于PCI患者，盡管PCI已經成為治療冠心病的有效方法和重建血液循環的重要手段，但是PCI的干預，除了影響患者的軀體健康外，患者對手術存在的疑問以及對手術并發癥的擔心，容易引發焦慮、恐懼的情緒，此外，較高的診療費也使患者容易產生憂慮心理［11］。非PCI患者會更多地擔憂藥物的治療效果以及擔心預后，在經歷疾病折磨的過程中，部分患者對康復失去信心而向疾病妥協，并對未來的生活質量持悲觀的態度，甚至有患者認為生活毫無希望可言，從而產生了嚴重的焦慮、抑郁情緒。

本調查顯示，AMI患者住院期間家庭內支持越多，生活質量越低，這說明并非所有家人支持都有利于患者恢復。Katherine等［12］在AMI患者出院6周后進行調查發現，家人的過度保護和關注影響了患者的自我效能，反而降低了患者的生活質量。原因可能是本調查多是老年患者，尤其是對于行PCI的患者，在術后住院期間，子女過度擔心保護，使其在主觀上感覺失去獨立性。再者，對于AMI患者而言，其對于所獲得支持的主觀感受和滿意程度比客觀存在的支持和幫助更重要。提示，醫護人員要指導患者如何把獲得到的家庭內支持轉化為患者的主觀控制力以及家屬該如何提供給患者適當的支持方式，從而促進患者生活質量的提高。

3.3 治療方式 本調查發現，治療方式是影響AMI患者生活質量的重要因素，PCI可以明顯改善AMI患者的生活質量。在本次接受調查的AMI患者住院期間，兩組AMI患者，除了主要治療方式的區別，其基本治療原則一致，均使用抗凝、擴冠、降脂等對癥支持治療，且入院時兩者的一般資料基本一致。行PCI的AMI患者生活質量高于非PCI患者，可以用PCI的優勢來解釋:PCI能夠迅速開通梗死相關動脈，緩解心絞痛，拯救瀕死的心肌，保護左心室功能，進而改善患者預后［13］，提高患者生活質量;而非PCI無法增加血管腔面積，同時大部分梗死相關血管未完全再通，還與患者對相關的醫學知識了解不多有關。多數患者認為，通過PCI治療，就一定能夠開通血管，改善癥狀，減少心絞痛的發生，甚至可以恢復到原來的生活現狀。而MIDAS評價的是患者的主觀感受，因此，患者的主觀思維會影響到MIDAS的評分，特別是非PCI組患者，認為其藥物治療效果不及手術，致使其MIDAS得分明顯高于PCI組患者。

綜上所述，PCI可以改善AMI患者住院期間的生活質量，但是PCI術后部分患者可發生圍術期并發癥，如疼痛、出血、血腫、急性尿潴留、靜脈栓塞和肺栓塞，對患者造成心理和生理上的影響，進而影響到患者的生活質量。因此，護理人員應針對PCI后以及非PCI患者住院期間存在的影響生活質量的因素，加強針對性地指導和心理干預，從而促進AMI患者近期甚至遠期生活質量的提高。

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