電子病案應用初期未歸檔紙質病案缺陷問題的分析

劉燕俠

電子病案應用初期未歸檔紙質病案缺陷問題的分析

劉燕俠

目的 探討電子病案應用初期未歸檔紙質病案缺陷的原因。方法 選擇2013年2月本院患者出院時送到病案室的未歸檔紙質病案916份, 病案室護士在整理、排序、裝訂的過程中對病案初步把關, 把缺陷項目詳細登記、匯總、分析, 查找出缺陷的原因。結果 針對產生病案缺陷的原因, 采取加強醫務人員相關法律法規知識的培訓及改變患者出院流程等措施。結論 以上措施使病案缺陷問題明顯減少, 取得滿意效果。

電子病案；缺陷

近年來, 由于醫患關系的緊張, 醫務人員和患者之間缺乏足夠的理解、尊重、信任, 醫療糾紛頻繁發生, 特別是與病案質量相關、質疑病案真實性的案例劇增。因病案缺陷如：缺少首頁、入院記錄、出院記錄、手術記錄、檢查單及護理記錄單等, 導致醫院在醫患糾紛案中敗訴賠償的案例屢見不鮮。2012年12月, 河南省胸科醫院開始應用電子病案系統,未歸檔紙質病案缺陷增多。為了探討缺陷原因, 本科隨機抽取2013年2月916份未歸檔病案, 由護士在整理、排序過程中, 把發現的病案缺陷問題登記, 進行統計分析, 并采取相應的措施, 減少了病案缺陷, 提高了病案質量。

1 一般資料

選取2013年2月本院患者出院時送到病案室的紙質病案916份, 本科護士在病案整理、排序、裝訂的過程中, 進行初步把關, 把有缺陷的項目進行詳細登記, 然后匯總, 具體情況如下表1。

表1 缺陷情況(n,%)

2 原因分析

2.1 電子病案系統應用初期, 是否打印紙質病歷、打印哪些項目、由護士還是大夫打印, 沒有明確規定。有些項目護士認為應該由大夫打印, 而大夫則認為應該由護士打印, 結果就出現了紙質病案缺陷, 如醫囑單、體溫單等。

2.2 有些醫務人員責任心不強, 自我保護意識和風險防范意識差, 患者辦理出院手續病歷出病區前對紙質病案沒有認真檢查, 而是直接裝在袋子中送往收費處, 造成病歷缺陷。(注：患者出院時, 需將病歷送到收費處, 收費處見病歷后才為患者結帳, 然后由本科護士到收費處收取病歷回病案室。)

3 討論

從表中可以看出, 缺少住院安全告知單的未歸檔紙質病案有28例(3.06%)。安全告知單是患者入院時, 病區護士首先應告知患者的內容包括：防火、防盜、防摔、防騙及醫院規章制度等。這些內容是病區護士在長期的工作實踐中總結出來的經驗教訓, 在一定程度上可以避免或減少患者在住院期間安全事故的發生。手術記錄、病程記錄、檢查單等是患者住院期間檢查、治療及護理的真實記錄, 在醫患之間出現醫療糾紛時, 字字句句都是法律部門進行司法鑒定、判斷是非、分清責任的重要依據之一, 有利于舉證責任倒置。

病案是患者住院期間醫療活動的原始記錄, 既是診治活動的實錄, 醫療動態分析的記載, 又是綜合評價醫院醫療質量、技術和管理水平的依據。它客觀反映疾病診斷、治療及轉歸的全過程。隨著法律的不斷健全及醫療行業舉證責任倒置等法律法規的頒布, 病案已成為處理醫療糾紛、保護醫患合法權益的最直接證據［1］。由于國家衛生部門至今未明確電子病案的法律效力, 在醫患糾紛中紙質病案仍然是非常重要的法律依據, 這就要求患者出院時所在病區要把電子病案打印成紙質病案, 送病案室歸檔保存。為此, 我院在以往的加強醫務人員的相關法律、法規知識培訓, 增強醫務人員責任心和風險防范意識的基礎上, 以本院重大醫療糾紛案為例,分析發生原因, 總結教訓, 提高醫護人員醫療差錯事故的防范能力。建立考評和獎懲制度, 對問題嚴重的病案, 在院報上進行通報批評并給予經濟處罰。同時, 改變了原來執行的患者出院流程, 改為患者出院后七天內, 將完善后的紙質病歷送到病案室整理歸檔, 為大夫完善病歷爭取了時間, 從而減少了病歷的缺陷, 提高了病歷質量。

在發生醫療糾紛訴訟時, 病案缺陷是醫院隱藏的最易爆發的隱患, 最易成為推定醫院過錯的目標［2］。做好病案整理,控制缺陷率, 光靠病案室護士的整理還是不夠的, 應結合缺陷登記及信息的按月公布, 同時與臨床科室溝通, 配合病案質控制度的實施, 對病案質量的提高, 避免缺陷的發生, 有事半功倍的效果。

［1］ 陳愛娟, 卓安山.加強病案規范管理提高病案內涵質量.中國病案, 2010, 11(1).

［2］ 謝瑩.從病案缺陷分析看過錯推定原則.中國病案, 2011, 12(12): 23-24.

450008 河南省胸科醫院