無創正壓通氣治療COPD呼吸衰竭伴意識障礙的臨床研究

訾春雷 張偉燕 廉兵

無創正壓通氣治療COPD呼吸衰竭伴意識障礙的臨床研究

訾春雷 張偉燕 廉兵

目的 探討無創正壓通氣治療COPD呼吸衰竭伴意識障礙的療效。 方法 收集本院呼吸科2010年1月~2013年1月收治的COPD呼吸衰竭伴意識障礙68例患者經過無創正壓通氣治療的臨床資料進行系統回顧分析。觀察患者治療前后的神志、呼吸、心率和動脈血氣分析的變化情況。 結果58例(85.3%)患者經過無創正壓通氣治療后呼吸頻率(RR)、心率(HR)、動脈PaO2、PaCO2均有明顯改善。4例患者改為有創通氣, 4例患者最終死亡, 2例患者自動出院。 結論 無創正壓通氣治療COPD呼吸衰竭伴意識障礙患者有較好的療效, 意識障礙不是無創正壓通氣的禁忌證。

慢性阻塞性肺疾病(COPD)；呼吸衰竭；意識障礙；無創正壓通氣

慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并呼吸衰竭, 臨床上常常根據呼吸性酸中毒的程度分層施治。對于伴有意識障礙的患者可以早期嘗試無創正壓通氣治療, 70%的患者可免于氣管插管。現將河南省漯河市第二人民醫院2010年1月~2013年1月收治的COPD呼吸衰竭伴意識障礙68例患者的治療情況作一回顧。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例選擇68例患者中男38例(55.9%), 女30例(44.1%)。年齡60~86歲, 平均(72±10)歲, 病程10~50年。全部病例均符合中華醫學會呼吸分會制訂的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》［1］的診斷標準, 動脈血氣分析PaO2<60 mmHg, PaCO2>50 mmHg, 有不同程度的意識障礙, 表現為神志淡漠、嗜睡、淺昏迷等。排除標準:上氣道梗阻、休克、上消化道出血、氣道內有大量分泌物而排痰障礙者, 煩躁不安不能合作者。

1.2 治療方法 全部病例均給予常規綜合治療, 包括吸氧、解痙平喘、抗感染、祛痰、糾正水電解質失衡等。入院后盡早給以無創正壓通氣治療, 采用ResMed呼吸機, 經面罩連接, ST模式, 呼吸頻率為14~20次/min, 氧流量30%~50%。IPAP 12~20 cmH2O, EPAP 3~6 cmH2O, 從低水平開始, 根據病情需要作相應調整。使經皮血氧飽和度維持在90%以上。除咳嗽、口腔護理、飲水和進食外, 堅持24 h面罩通氣。病情好轉后逐漸調整通氣時間和通氣參數。

1.3 觀察指標 所有患者均給以心電監護、動脈血氣分析、觀察記錄患者上機前及上機后1 h、12 h、48 h的心率、呼吸頻率、動脈血氣分析指標。

1.4 統計學方法 計量資料用均數±標準差(x-±s)表示,兩組間比較用t檢驗, P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

68例患者經過無創正壓通氣治療后, 其中58例(85.3%)呼吸困難緩解, 神志轉清。治療后患者的心率、呼吸頻率趨于正常。動脈血pH值升高, 動脈血氣PaO2明顯升高、PaCO2明顯降低。并差異有統計學意義(P＜0.05) 見表1。 在治療過程中, 6例患者有胃腸脹氣, 對癥治療后緩解。4例患者改為有創機械通氣, 4例患者最終因體質較差、嚴重肺部感染而死亡。2例患者自動出院。其余患者脫機成功。未見面部壓傷、氣壓傷和肺損傷等并發癥發生。

表1 治療前后患者各項指標的比較(x-±s)

3 討論

COPD合并呼吸衰竭時, 隨著病情的進展, PaO2下降, PaCO2升高, 可出現意識障礙, 其主要病生改變是支氣管肺部感染, 氣道阻力增高, 內源性呼吸末正壓形成, 使呼吸機功耗增加, 產生呼吸肌疲勞［2］。呼吸肌疲勞和意識障礙是病情惡化的重要轉折點。BiPAP治療呼吸衰竭患者, 吸氣時提供一個較高的吸氣壓, 克服氣道阻力, 增加肺泡通氣量。改善氣體在肺內分布不均勻的狀況, 促進肺泡中氧向血液彌散,減少無效死腔通氣。呼氣時提供一個較低的呼氣壓, 對抗內源性呼吸末正壓, 使等壓點前移, 阻止肺泡和小氣道萎縮,改善彌散功能。從而使肺泡內CO2有效排出, 提高氧合, 緩解呼吸肌疲勞, 是治療呼吸衰竭的重要措施之一。

對于COPD合并呼吸性酸中毒, 目前主張根據PH值分層施治, 對于pH＞7.25的中度呼吸性酸中毒, 主張常規盡早使用無創正壓通氣, 而對于pH＜7.25的重度呼吸性酸中毒患者主張替代性施治。這類患者伴有意識障礙, 在家屬拒絕和一時不能有創通氣的患者可在嚴密監護下盡早施治, 而對于此類患者施治成功率仍有較高的報道。本組資料分析結果表明, 無創正壓通氣治療1 h、48 h與治療前相比血氣分析、呼吸、心率等各項參數均有明顯改善, 差異有統計學意義(P＜0.05)。治愈脫機58例, 成功率85%。6例出現胃腸脹氣, 可見意識障礙并不是無創正壓通氣的禁忌癥［4］。而與基礎病有關。

影響COPD無創正壓通氣效果的因素有很多:對于該項治療的初始反應、人機界面舒適密閉性、參數設置、基礎病和肺部感染程度等。本組資料治療中有以下體會:慎重選擇COPD并意識障礙的適應癥；病情穩定前盡量堅持24 h面罩無創通氣；密切觀察病情變化、呼吸困難、紫紺、意識狀態、輔助呼吸肌參與情況、心率、呼吸頻率、動脈血氣情況, 以便及時調整參數和改變通氣方式；有效控制感染, 保持呼吸道通暢, 及時排痰, 保證無創正壓通氣的順利進行。

［1］ 中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南.中華結核和呼吸病學雜志, 2013, 36(4):255-264.

［2］ 劉玉村.現代危重癥診斷與治療.北京:人民衛生出版社, 2006:278-286.

［3］ 羅彬, 張虹, 秦蓁, 等.無創正壓通氣治療COPD呼吸衰竭伴意識障礙的臨床研究.保健醫學研究與實踐, 2009, 6(1):35-37.

［4］ 張波, 高和.實用機械通氣治療手冊.北京:人民軍醫出版社,2006:316-319.

462000 河南省漯河市第二人民醫院呼吸科