非體外循環和體外循環冠狀動脈旁路移植術的臨床應用體會

陳有東

冠狀動脈旁路移植術( CABG) 是治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病十分有效的手段之一［1］。目前常規方法是在體外循環心臟停跳下施行CABG(CCABG),但由于體外循環自身存在一定的缺陷,故近年來國內外相繼開展了非體外循環心臟跳動下施行CABG(OPCABG)。兩種方法孰優孰劣, 還存在爭議,本研究對OPCABG與CCABG的臨床療效作了比較, 現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 現將本科2005年6月～2012年12月共120例需行CABG患者隨機分成2組, OPCABG組(n=60例)和CCABG組(n=60例), 兩組患者術前的情況,包括性別、年齡、術前心梗史、糖尿病、高血壓病史等無差別,見表1。

表1 兩組術前資料

1.2 手術方法 OPCABG組：氣管內插管靜脈復合麻醉。靜脈內使用肝素100～200 U/kg,保持激活凝血時間(ACT)在250～300 s。左乳內動脈與左前降支吻合, 大隱靜脈行單支或序貫與其他冠脈動脈遠端吻合。

CCABG組：全身麻醉,氣管內插管, 胸骨正中切口,常規取帶蒂左乳內動脈及取下肢大隱靜脈備用。靜脈使用肝素400 U/kg, 保持ACT在750 s以上。常規升主動脈插管及右心房插腔房管,建立體外循環(CPB),在淺低溫心臟停搏下完成遠端血管的吻合(吻合順序:回旋支各分支→對角支→右冠狀動脈或后降支→前降支),吻合完成, 開放升主動脈, 心臟復跳后, 升主動脈上側壁鉗, 作橋靜脈血管與升主動脈近端吻合。

1.3 統計學方法 采用SPSS10.0統計軟件進行統計處理,所有數據均以均數±標準差(±s)表示, 計量資料采用t檢驗, 計數資料比較χ2檢驗, P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

CCABG組的移植血管數與OPCAB組無明顯差異；OPCABG組外科住院時間較CCABG組短,住院費用較低；術后 CCABG 組輔助呼吸時間、ICU停留時間和并發癥的發生率均較OPCABG 組高(P<0.05) 。OPCAB組無手術死亡,CCABG組死亡1例(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組術后臨床資料比較

3 討論

從本研究結果可以得知,CCABG和OPCABG在移植血管支數、死亡率等指標上均無明顯差異,說明這兩種均是比較安全、有效的方法。CCABG的優點體現在: 給外科醫生創造了無血的、靜止的視野, 有利于進行冠狀動脈的精細吻合。然而體外循環心臟停跳使心臟經歷了缺血-再灌注過程, 導致全身炎癥反應及多臟器功能損害；主動脈的阻斷和開放不可避免的造成心肌缺血再灌注損傷,引起心肌頓抑、心律失常和內皮細胞功能障礙,最終加速心肌細胞壞死。尤其是老年人體外循環下手術, 圍術期容易產生心、肺、腎損害和神經認知功能障礙［2,3］。

但由于CCABG應用體外循環,在術后呼吸輔助時間、并發癥、術后ICU停留時間和術后住院時間、住院費用等指標上存在顯著的差異。OPCABG 避免了體外循環, 減輕了機體的體液和細胞免疫反應, 不會發生無氧代謝、缺血-再灌注損傷、全身炎癥反應綜合征等引起的器官功能損害［4］。研究表明OPCABG更適用于：伴高血壓腦病、腦卒中、糖尿病患者；慢性肝、腎功能不全患者；高齡(年齡>70歲)、心肌損害嚴重、左室收縮功能嚴重低下的患者。但是目前對此適應證的掌握不同單位和個人存在很大差異,并隨著經驗的積累有所變化。

雖然OPCABG與CCABG雖有一定的優勢,但它仍不能替代傳統的CCABG。在選擇冠脈搭橋手術方式時,應嚴格掌握適應證, 在實施此種手術同時應作體外循環準備。OPCAB外科手術操作是影響循環系統穩定的最重要的因素, 心臟對于循環波動的反應有時難以預測。手術中一旦患者發生血流動力學嚴重不穩定、直視下心肌收縮不滿意、心電圖出現明顯心肌缺血表現、用藥物難以逆轉的低血壓、嚴重心律失常等, 應及時建立體外循環, 及早減輕心臟負荷, 恢復心肌供血決定最佳手術方式,才能為患者爭取到最好的治療效果。

［1］Porat E, Sharony R, Ivry S,et al.Hemodynamic and right heart support during vertical displacement of the beating heart.Ann Thorac Surg,2000,69(4):1188-1191.

［2］Bainbridge D, Martin J, Cheng D.Off pump coronary artery bypass graft surgery versus conventional coronary artery bypass graft surger-y: a systematic review of the literature.Semin Cardiothorac VascAnesth, 2005, 9(1):105-111.

［3］曹莉, 李琴, 畢齊.70 歲以上腦卒中患者冠狀動脈旁路移植術后轉歸分析.心肺血管病雜志, 2011, 30(3):219-221

［4］邱志兵, 陳鑫, 徐明.非體外循環冠狀動脈旁路移植術153例體會．臨床外科雜志, 2004, 12(10):618-619.