非體外循環(huán)和體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的臨床應(yīng)用體會(huì)

陳有東

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)( CABG) 是治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病十分有效的手段之一［1］。目前常規(guī)方法是在體外循環(huán)心臟停跳下施行CABG(CCABG),但由于體外循環(huán)自身存在一定的缺陷,故近年來(lái)國(guó)內(nèi)外相繼開展了非體外循環(huán)心臟跳動(dòng)下施行CABG(OPCABG)。兩種方法孰優(yōu)孰劣, 還存在爭(zhēng)議,本研究對(duì)OPCABG與CCABG的臨床療效作了比較, 現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 現(xiàn)將本科2005年6月～2012年12月共120例需行CABG患者隨機(jī)分成2組, OPCABG組(n=60例)和CCABG組(n=60例), 兩組患者術(shù)前的情況,包括性別、年齡、術(shù)前心梗史、糖尿病、高血壓病史等無(wú)差別,見表1。

表1 兩組術(shù)前資料

1.2 手術(shù)方法 OPCABG組：氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合麻醉。靜脈內(nèi)使用肝素100～200 U/kg,保持激活凝血時(shí)間(ACT)在250～300 s。左乳內(nèi)動(dòng)脈與左前降支吻合, 大隱靜脈行單支或序貫與其他冠脈動(dòng)脈遠(yuǎn)端吻合。

CCABG組：全身麻醉,氣管內(nèi)插管, 胸骨正中切口,常規(guī)取帶蒂左乳內(nèi)動(dòng)脈及取下肢大隱靜脈備用。靜脈使用肝素400 U/kg, 保持ACT在750 s以上。常規(guī)升主動(dòng)脈插管及右心房插腔房管,建立體外循環(huán)(CPB),在淺低溫心臟停搏下完成遠(yuǎn)端血管的吻合(吻合順序:回旋支各分支→對(duì)角支→右冠狀動(dòng)脈或后降支→前降支),吻合完成, 開放升主動(dòng)脈, 心臟復(fù)跳后, 升主動(dòng)脈上側(cè)壁鉗, 作橋靜脈血管與升主動(dòng)脈近端吻合。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理,所有數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 計(jì)量資料采用t檢驗(yàn), 計(jì)數(shù)資料比較χ2檢驗(yàn), P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

CCABG組的移植血管數(shù)與OPCAB組無(wú)明顯差異；OPCABG組外科住院時(shí)間較CCABG組短,住院費(fèi)用較低；術(shù)后 CCABG 組輔助呼吸時(shí)間、ICU停留時(shí)間和并發(fā)癥的發(fā)生率均較OPCABG 組高(P<0.05) 。OPCAB組無(wú)手術(shù)死亡,CCABG組死亡1例(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后臨床資料比較

3 討論

從本研究結(jié)果可以得知,CCABG和OPCABG在移植血管支數(shù)、死亡率等指標(biāo)上均無(wú)明顯差異,說(shuō)明這兩種均是比較安全、有效的方法。CCABG的優(yōu)點(diǎn)體現(xiàn)在: 給外科醫(yī)生創(chuàng)造了無(wú)血的、靜止的視野, 有利于進(jìn)行冠狀動(dòng)脈的精細(xì)吻合。然而體外循環(huán)心臟停跳使心臟經(jīng)歷了缺血-再灌注過程, 導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)及多臟器功能損害；主動(dòng)脈的阻斷和開放不可避免的造成心肌缺血再灌注損傷,引起心肌頓抑、心律失常和內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙,最終加速心肌細(xì)胞壞死。尤其是老年人體外循環(huán)下手術(shù), 圍術(shù)期容易產(chǎn)生心、肺、腎損害和神經(jīng)認(rèn)知功能障礙［2,3］。

但由于CCABG應(yīng)用體外循環(huán),在術(shù)后呼吸輔助時(shí)間、并發(fā)癥、術(shù)后ICU停留時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用等指標(biāo)上存在顯著的差異。OPCABG 避免了體外循環(huán), 減輕了機(jī)體的體液和細(xì)胞免疫反應(yīng), 不會(huì)發(fā)生無(wú)氧代謝、缺血-再灌注損傷、全身炎癥反應(yīng)綜合征等引起的器官功能損害［4］。研究表明OPCABG更適用于：伴高血壓腦病、腦卒中、糖尿病患者；慢性肝、腎功能不全患者；高齡(年齡>70歲)、心肌損害嚴(yán)重、左室收縮功能嚴(yán)重低下的患者。但是目前對(duì)此適應(yīng)證的掌握不同單位和個(gè)人存在很大差異,并隨著經(jīng)驗(yàn)的積累有所變化。

雖然OPCABG與CCABG雖有一定的優(yōu)勢(shì),但它仍不能替代傳統(tǒng)的CCABG。在選擇冠脈搭橋手術(shù)方式時(shí),應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證, 在實(shí)施此種手術(shù)同時(shí)應(yīng)作體外循環(huán)準(zhǔn)備。OPCAB外科手術(shù)操作是影響循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定的最重要的因素, 心臟對(duì)于循環(huán)波動(dòng)的反應(yīng)有時(shí)難以預(yù)測(cè)。手術(shù)中一旦患者發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重不穩(wěn)定、直視下心肌收縮不滿意、心電圖出現(xiàn)明顯心肌缺血表現(xiàn)、用藥物難以逆轉(zhuǎn)的低血壓、嚴(yán)重心律失常等, 應(yīng)及時(shí)建立體外循環(huán), 及早減輕心臟負(fù)荷, 恢復(fù)心肌供血決定最佳手術(shù)方式,才能為患者爭(zhēng)取到最好的治療效果。

［1］Porat E, Sharony R, Ivry S,et al.Hemodynamic and right heart support during vertical displacement of the beating heart.Ann Thorac Surg,2000,69(4):1188-1191.

［2］Bainbridge D, Martin J, Cheng D.Off pump coronary artery bypass graft surgery versus conventional coronary artery bypass graft surger-y: a systematic review of the literature.Semin Cardiothorac VascAnesth, 2005, 9(1):105-111.

［3］曹莉, 李琴, 畢齊.70 歲以上腦卒中患者冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后轉(zhuǎn)歸分析.心肺血管病雜志, 2011, 30(3):219-221

［4］邱志兵, 陳鑫, 徐明.非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)153例體會(huì)．臨床外科雜志, 2004, 12(10):618-619.