我院門診2012年降糖藥的應用分析

王 娜 孫路路

首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院藥劑科，北京 100038

2011年，國際糖尿病聯盟發布最新數據顯示：2011年全世界糖尿病患病人數已達3.66億，較2010年的2.85億增加近30%[1]。2012年，在《新英格蘭醫學雜志》刊登的文章數據顯示，中國糖尿病患者人數達到了9240萬。因而，合理使用降糖藥物并降低其醫療費用意義重大。為了解降糖藥使用的合理性，筆者對首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院（以下簡稱“我院”）門診2012年降糖藥使用情況進行了統計，并依據《中國2型糖尿病防治指南（2010年版）》進行分析，旨在為臨床合理用藥和規范化管理提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

使用醫院信息系統（HIS）對我院門診2012年的糖尿病患者用藥情況進行統計分析。

1.2 方法

用藥頻度（DDDs）=年消耗量/限定日劑量（DDD），DDD的確定依據為WHO和《新編藥物學》（第16版），DDDs值越高，說明該藥物的使用頻度越高[2]。排序比=銷售金額排序/DDDs排序，若比值接近1，說明用藥金額與用藥頻度同步性較好。 限定日費用（DDC）=年銷售總金額/DDDs，DDC 值越高，表明患者購買藥品的經濟負擔越重。

2 結果

2.1 2012年門診藥物銷售總金額、降糖藥銷售金額及構成比

2012年門診藥品銷售總金額為19 167.86萬元，降糖藥物的銷售金額為1876.49萬元，降糖藥物銷售金額占藥品銷售總金額的9.79%。與2011年相比，降糖藥使用的增長率為15.67%。

2.2 各類降糖藥的銷售金額及構成比

由表1可見，依據《新編藥物學》（第16版），將我院門診的降糖藥分為8類，其中，GLP-1受體激動劑類和DPP-4抑制劑類為我院門診新增添的兩類降糖藥。α-葡萄糖苷酶抑制劑、胰島素類和磺酰脲類的銷售金額排序分別居前3位，其構成比為總降糖藥銷售金額的77%。

2.3 口服降糖藥銷售金額、DDDs、DDC及排序

由表2可見，阿卡波糖、二甲雙胍、格列美脲分別位居口服降糖藥銷售金額的前3位。DDDs值前3位的分別為二甲雙胍、阿卡波糖和格列美脲。排序比趨近于1的藥物包括格列美脲、羅格列酮、格列齊特和格列本脲。DDC排在前3位的分別為阿卡波糖、那格列奈和羅格列酮。DDDs排在最后的是西格列汀，排序比與1差距最大的為阿卡波糖和二甲雙胍，DDC最低的藥物為格列本脲。

表1 2012年我院門診各類降糖藥銷售金額、構成比及排序

表2 2012年我院門診口服降糖藥銷售金額、DDDs、DDC及排序

2.4 胰島素的銷售金額、銷售數量及構成比

把我院門診胰島素注射液分為6類進行統計，分別為超短效、短效、中效、長效、超長效及預混胰島素。由表3可見，2012年，我院門診胰島素銷售總金額為493.9萬元，占抗糖尿病藥總銷售金額的26.32%。其中，銷售數量排在前5位的是諾和靈30R筆芯、諾和靈R筆芯、諾和靈50R筆芯、優泌林70/30筆芯和優泌林R筆芯。據統計，和2011年相比，銷售數量有所下降的有甘舒霖R筆芯、甘舒霖30R筆芯、諾和靈30R注射液、甘舒霖N筆芯、諾和靈N注射液和精蛋白鋅胰島素，其他胰島素銷售數量均較2011年增加。

3 討論

我院門診降糖藥物的銷售量呈逐年上升趨勢，這與糖尿病流行趨勢日漸嚴峻密切相關，同時糖尿病及其并發癥給人類健康和社會發展帶來了嚴重的負擔。因此，其防治工作顯得尤為重要。2013 AACE《綜合的糖尿病管理步驟》指南指出：所有糖尿病患者均須優化生活方式。藥物治療不應被視為生活方式干預失敗的結果，而應成為其輔助措施[3]。因此，藥師應與臨床一起重視糖尿病的前期干預、增強糖尿病宣傳教育，提高廣大人民群眾對糖尿病的重視程度，防疾病于未然。

表3 2012年我院門診胰島素銷售金額、銷售數量及排序

3.1 依據《中國2型糖尿病防治指南（2010年版）》分析各藥的DDDs、DDC及排序比的合理性

2012年，我院門診二甲雙胍的DDDs排序位居第1位，這說明二甲雙胍的使用頻度最大，對照《中國2型糖尿病防治指南（2010年版）》可知，這是合理的。《中國2型糖尿病防治指南（2010年版）》指出，一些研究證明二甲雙胍對體重正常者也有良好的療效，2型糖尿病藥物治療的首選藥物是二甲雙胍。如果沒有禁忌證，二甲雙胍應一直保留在糖尿病的治療方案中。不適合二甲雙胍治療者可選擇胰島素促分泌劑或α-糖苷酶抑制劑[4]。

阿卡波糖的使用頻度位居第2位，但DDC為所有口服降糖藥中最高的。近年，我院門診新增加了伏格列波糖，其排序比為1，說明用藥金額與用藥頻度同步性較好，其特點為主要抑制麥芽糖酶和蔗糖酶，抑制雙糖降解為單糖，對淀粉的抑制作用較小。從用藥經濟性的角度分析，伏格列波糖優于阿卡波糖，但一項阿卡波糖與伏格列波糖控制2型糖尿病患者血糖效果差異的Meta分析表明，阿卡波糖降低HbA1c的效果優于伏格列波糖，在降低餐后2 h血糖水平上，兩藥的降糖差異還值得進一步探討[5]。因此，建議臨床在充分權衡患者疾病情況和經濟水平后，為患者做出合理選擇。

DDDs排在3～5位的均為胰島素促泌劑，分別是格列美脲、格列喹酮、瑞格列奈。此種排序相對合理，《2012中國成人2型糖尿病胰島素促泌劑應用的專家共識》（以下簡稱“專家共識”）指出，胰島素促泌劑可作為2型糖尿病患者的一線用藥，也是不適用二甲雙胍的2型糖尿病患者的治療首選[6]。格列美脲屬于長效的胰島素促泌劑，其降糖機制為雙重機制，即在刺激胰島B細胞分泌胰島素的同時，提高周圍組織對胰島素的敏感性。由于格列美脲的有效性、安全性及用藥依從性都很高，因此專家共識指出，可考慮格列美脲作為老年2型糖尿病患者的首選降糖藥物之一。由此可見，格列美脲用藥頻度排在第3位是合理的。格列喹酮和瑞格列奈均屬于短效胰島素促泌劑，格列喹酮最大的特點是95%可通過膽汁排出，而且作用溫和，很少引起低血糖，特別適合老年以及有輕、中度糖尿病腎病的患者使用。瑞格列奈能彌補糖尿病患者B細胞胰島素早相分泌缺乏，控制餐后血糖，該類藥物與受體解離速度快，作用時間短，低血糖發生率低。格列美脲的DDC相對較高，原因在于我院門診進口的格列美脲（亞莫利）的消耗量顯著高于國產格列美脲（佑蘇），但相關文獻表明，從臨床療效方面研究，進口的格列美脲與國產藥品無明顯差異[7]。因此，在確保療效的前提下我院臨床應優先選用更經濟的藥品，為患者及國家降低經濟負擔。

3.2 DPP-4抑制劑和GLP-1受體激動劑在 《中國2型糖尿病防治指南（2010年版）》中的應用

近年，我院門診新增加了DPP-4抑制劑西格列汀，DPP-4抑制劑為《中國2型糖尿病防治指南（2010年版）》中二線治療藥物選擇之一，其除了能全面有效控制血糖外，還可減少低血糖的發生。此外，DPP-4抑制劑對肝腎功能不全患者的影響不存在像二甲雙胍或磺脲類藥物那樣的禁忌情況，沒有引發心力衰竭、骨折的風險，也不會像使用胰島素或磺脲類藥物那樣有增加體重的擔憂。因此，DPP-4抑制劑的獲益/風險比是比較高的[8]，但由于尚未進入醫保，因此用藥頻度最低。

艾塞那肽是我院新增加的GLP-1受體激動劑，由于其上市時間較短，缺乏足夠循證醫學證據，且價格較高未進入醫保，故 《中國2型糖尿病防治指南（2010年版）》中將其列為三線藥物。但最近，由美國糖尿病協會、美國臨床內分泌學家協會、美國內分泌學會和歐洲糖尿病學會出版的《糖尿病防治指南》指出：將以腸促胰島素為基礎的療法（包括GLP-1受體激動劑和DPP-4抑制劑）納入2型糖尿病治療的基本路徑中，GLP-1受體激動劑在臨床上的應用尤為廣泛且GLP-1受體激動劑降低FPG和PPG的作用顯著優于DPP-4抑制劑[9]。

3.3 依據專家共識分析胰島素的應用

成人2型糖尿病胰島素臨床應用的中國專家共識指出：對于2型糖尿病患者，以下情況可給予胰島素單藥治療，亦可與口服藥聯合應用：新診斷2型糖尿病患者，HbA1c≥9.0%且糖尿病癥狀明顯；2種或2種以上口服降糖藥次大劑量治療3個月后仍不達標者（HbA1c≥7.0%）。基礎胰島素或預混胰島素均可作為胰島素起始治療方案[10]。

我院門診胰島素銷售金額排在第2位，占抗糖尿病藥物銷售總金額的26%。銷售數量排在前5位的為預混胰島素和短效胰島素，分別為諾和靈30R筆芯、諾和靈R筆芯、諾和靈50R筆芯、優泌林70/30筆芯和優泌林R筆芯。因此，可以推斷我院臨床常用的治療方案為預混胰島素、短效胰島素+二甲雙胍或短效胰島素+基礎胰島素。依據專家共識可知，這些治療方案都是合理的。預混胰島素能夠全面改善胰島B細胞功能缺陷，尤其是餐時胰島素分泌缺陷，而且在控制空腹血糖的同時能控制餐后血糖，其使用方便，注射次數相對少，提高了患者的依從性[11]。甘舒霖胰島素為國產胰島素，其各類型的銷售數量都低于進口胰島素。相關文獻表明，在作用效果及安全性相似的前提下[12]，甘舒霖胰島素更經濟。因此，我院臨床應注意用藥的經濟性，為患者選用合理而成本低的藥品。

3.4 加強糖尿病患者的醫學營養治療

醫學營養治療（MNT）是臨床上對特定疾病的營養障礙采取的特定營養干預措施。包括對患者進行個體化營養評估、制定相應的營養干預計劃并在一定時期內實施并監測[13]，其在糖尿病綜合管理中的重要性已被世界各國醫師所認同。MNT以其適用度廣、使用安全、療效良好、改善預后、全面降低醫療費用的特點，成為疾病管理極其重要的組成部分[14]。因此，作為藥師，應該廣泛學習和掌握相關方面的知識，和臨床醫務工作者一起重視并做好糖尿病的防治工作。

綜上所述，在降糖藥的使用方面，首先，藥師應與臨床同步，關注各種《指南》的更新并以各種《指南》為依據，進行用藥分析，為臨床提出合理用藥建議；其次，積極進行藥物成本-效果分析研究，在保證用藥效果的基礎上，提高其經濟性，減輕醫保和患者的經濟負擔；最后，藥師應積極配合臨床，做好大眾宣教工作，防患糖尿病于未然，對于已患病的患者首先對其進行正確的生活方式干預，之后再考慮是否用藥，優良的生活方式應貫穿于治療的始終，只有這樣才有助于病情得以良好的控制。

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