醫(yī)院成本“階梯分?jǐn)偡ā钡膶?shí)踐與探討

莫靜明

2012年開始在全國(guó)實(shí)施新修訂的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》、《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》，重點(diǎn)強(qiáng)化了對(duì)成本管理的要求，對(duì)成本管理的目標(biāo)、成本核算的對(duì)象、成本分?jǐn)偟牧鞒獭⒊杀痉秶⒊杀痉治龊统杀究刂频茸鞒隽嗣鞔_規(guī)定，為醫(yī)療成本的分?jǐn)偱c核算提供口徑一致、可供驗(yàn)證的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)奠定了基礎(chǔ)。在修訂過程中，成本核算要求逐步細(xì)化，并新增設(shè)了三張成本報(bào)表，間接成本如何分?jǐn)偅蔀榱宋覀冐?cái)務(wù)人員共同探討的話題。

一、根據(jù)成本分?jǐn)傇瓌t，設(shè)置成本分?jǐn)倕?shù)

新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》第三十條規(guī)定：各類科室成本應(yīng)本著相關(guān)性、成本效益關(guān)系及重要性等原則，按照分項(xiàng)逐級(jí)分步結(jié)轉(zhuǎn)的方法（即階梯分?jǐn)偡ǎ┻M(jìn)行分?jǐn)偅罱K將所有成本轉(zhuǎn)移到臨床服務(wù)類科室。間接成本分?jǐn)倖栴}是目前醫(yī)院進(jìn)行成本核算時(shí)遇到的最頻繁和討論最多的問題之一，也是核算的難點(diǎn)之一。分?jǐn)偟暮侠硇院凸叫灾苯佑绊懗杀竞怂憬Y(jié)果的準(zhǔn)確性，各家醫(yī)院對(duì)此也有不同的建議和做法。其總的分?jǐn)傇瓌t應(yīng)遵守受益原則和配比原則，即“同級(jí)科室不相互分?jǐn)偂⒉荒嫦蚍謹(jǐn)偅l受益誰分?jǐn)偅l受益多誰分?jǐn)偠唷薄?/p>

根據(jù)成本分?jǐn)傇瓌t，切合各醫(yī)院管理需要，不同類型的科室、分?jǐn)傢?xiàng)目，應(yīng)設(shè)置不同的分?jǐn)倕?shù)，分?jǐn)倕?shù)即為院方對(duì)各科室進(jìn)行成本分?jǐn)偟臅r(shí)候所采用的分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)和分?jǐn)偦A(chǔ)，如采用人員比例、內(nèi)部服務(wù)量、業(yè)務(wù)收入、房屋面積等。間接成本分?jǐn)偸轻t(yī)院成本核算中最主要的一項(xiàng)工作，如果間接成本分?jǐn)偦A(chǔ)的選擇上出現(xiàn)了偏差，會(huì)招致許多抱怨，所以醫(yī)院選擇合理的分?jǐn)倕?shù)是非常重要的，選定后，我們就可以根據(jù)分?jǐn)倕?shù)計(jì)算出各分?jǐn)倢?duì)象承擔(dān)分?jǐn)偝杀镜谋壤恕?/p>

二、會(huì)計(jì)上的成本“階梯分?jǐn)偡ā保瑧?yīng)與傳統(tǒng)的成本分?jǐn)偡▍^(qū)別開來

“階梯分?jǐn)偡ā币步小绊樞蚍謹(jǐn)偡ā保沁m應(yīng)新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》要求，分項(xiàng)逐級(jí)分步結(jié)轉(zhuǎn)的方法進(jìn)行分?jǐn)偅罱K將“所有成本”轉(zhuǎn)移到臨床服務(wù)類科室，排列在前面的間接成本科室在成本分?jǐn)偼戤呏蟊汴P(guān)閉了，不再接受其他間接成本科室的分?jǐn)偝杀荆绻淖冮g接成本科室的分?jǐn)傢樞颍謹(jǐn)偨Y(jié)果會(huì)有差異，影響最終的成本分析。而傳統(tǒng)的成本分?jǐn)偡ǎ沁m應(yīng)醫(yī)院內(nèi)部管理、績(jī)效考核的要求，將上級(jí)科室的成本根據(jù)醫(yī)院實(shí)際需要選擇性地取“個(gè)別成本”分?jǐn)偟较录?jí)科室，分?jǐn)偤蟾骱怂憧剖疫€存在醫(yī)院考核成本，分?jǐn)偡椒ㄓ兄苯臃ā㈨樞蚍ā⒔换シǖ戎T多分?jǐn)偡椒ā?/p>

三、階梯分?jǐn)偡鞒?/h2>

成本“階梯分?jǐn)偡ā钡木唧w流程見圖1。

圖1 “階梯分?jǐn)偡ā绷鞒虉D

四、階梯分?jǐn)偡ê怂氵^程

（一）第一級(jí)：公共成本向行政后勤類、臨床服務(wù)類醫(yī)療技術(shù)類和醫(yī)療輔助類科室分?jǐn)?/h3>

新的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》只要求進(jìn)行三級(jí)分?jǐn)偅趯?shí)際工作中通常遇到某些成本無法統(tǒng)計(jì)到具體的核算單元，如大部分醫(yī)院的科室均沒有水電表，從而導(dǎo)致水電費(fèi)無法統(tǒng)計(jì)到實(shí)際發(fā)生水電成本的科室。對(duì)于直接受益而無法直接歸集到各科室的此成本項(xiàng)目，歸類為公共成本。公共成本費(fèi)用分?jǐn)偸轻t(yī)院成本核算中的難點(diǎn)，公平合理性直接影響到成本核算方案的可行性。

分?jǐn)倕?shù)的設(shè)定要根據(jù)醫(yī)院管理的需要，常常要按其行為影響力為基礎(chǔ)，即“行為導(dǎo)向原則”，例如：分?jǐn)倕?shù)設(shè)為科室人數(shù)，目的只在于要降低高昂人工費(fèi)，設(shè)為房屋面積，其原因是用房緊缺，控制科室爭(zhēng)地方。也可本著相關(guān)性、成本效益關(guān)系及重要性等原則，將分?jǐn)倕?shù)設(shè)為業(yè)務(wù)收入、住院人次、能耗量等，分?jǐn)偣渤杀緯r(shí)應(yīng)先將大用戶單獨(dú)計(jì)量，其余按分?jǐn)倕?shù)公攤，如水費(fèi)先扣除飯?zhí)糜昧俊⒈０操M(fèi)先扣除占全院保安人員約四分之一的產(chǎn)科，并且執(zhí)行按誰受益誰分?jǐn)傇瓌t，如中央空調(diào)費(fèi)只攤給享受中央空調(diào)的科室。具體計(jì)算方法見表1。

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（二）第二級(jí)：行政后勤類的成本向臨床服務(wù)類、醫(yī)療技術(shù)類和醫(yī)療輔助類科室分?jǐn)?/h3>

行政科室是指人事科、財(cái)務(wù)科等，后勤科室是指?jìng)}管部、職工飯?zhí)玫龋姓笄谫M(fèi)用是管理費(fèi)用的主要部分，這類支出所占比例較高，要加強(qiáng)支出管理。為了控制人力成本，行政后勤類科室成本一般是按照人員比例向臨床服務(wù)類、醫(yī)療技術(shù)類和醫(yī)療輔助類科室分?jǐn)偅?/p>

（三）第三級(jí)：醫(yī)療輔助類科室成本向臨床服務(wù)類、醫(yī)療技術(shù)類科室分?jǐn)?/h3>

醫(yī)療輔助類科室的分?jǐn)倕?shù)主要采用內(nèi)部服務(wù)量，本著誰受益誰負(fù)擔(dān)的原則進(jìn)行分?jǐn)偅ǖ幌蚬芾眍惪剖壹巴悇e科室分?jǐn)偅瑑?nèi)部服務(wù)量的確定，首先要制定好醫(yī)院內(nèi)部服務(wù)價(jià)格，所謂醫(yī)院內(nèi)部服務(wù)價(jià)格，就是指醫(yī)院內(nèi)部各科室之間由于相互提供產(chǎn)品、半成品或勞務(wù)而引起的相互結(jié)算、相互轉(zhuǎn)賬所需要的一種計(jì)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，此分?jǐn)倕?shù)適用于洗衣房、供應(yīng)室、車隊(duì)、維修班等部門。還有門診收入適用于分?jǐn)傞T診收費(fèi)處成本、入院人次適用于分?jǐn)側(cè)朐禾幚硎页杀镜取?/p>

（四）第四級(jí)：醫(yī)療技術(shù)類科室向臨床服務(wù)類科室分?jǐn)?/h3>

各醫(yī)技科室成本按各科對(duì)應(yīng)醫(yī)技收入占對(duì)應(yīng)醫(yī)技總收入比例進(jìn)行分?jǐn)偅缡中g(shù)室按手術(shù)收入、超聲科按B超收入等。為控制醫(yī)院藥品比例，藥品管理部門應(yīng)按藥品收入來分?jǐn)偂?/p>

五、生成不同層面、不同角度的成本會(huì)計(jì)報(bào)表，為管理層的經(jīng)營(yíng)決策提供全面、準(zhǔn)確的會(huì)計(jì)信息

通過按照分項(xiàng)逐級(jí)分步結(jié)轉(zhuǎn)的方法（即階梯分?jǐn)偡ǎ┻M(jìn)行分?jǐn)偅M(jìn)而得到成本醫(yī)02表，此表反映管理費(fèi)用、醫(yī)輔科室和醫(yī)技科室成本逐步分?jǐn)傓D(zhuǎn)移到臨床科室成本后各臨床科室的醫(yī)療成本情況。成本醫(yī)03表在02表的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上生成，用于對(duì)醫(yī)院臨床科室全成本要素及其構(gòu)成進(jìn)行分析與監(jiān)測(cè)。

新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》改進(jìn)了醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)告體系，一系列成本報(bào)表可以把醫(yī)院不同層面、不同角度的成本展示出來，公眾可以通過成本報(bào)表知道醫(yī)療收費(fèi)是否合理。

六、結(jié)束語(yǔ)

總之，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自己實(shí)際情況，制定合理的分?jǐn)傇瓌t和分?jǐn)偦A(chǔ)，通過成本分?jǐn)偅瑢⑨t(yī)院有關(guān)會(huì)計(jì)支出以全成本的角度呈現(xiàn)，為醫(yī)院不斷加強(qiáng)成本控制與支出管理提供理論依據(jù)和數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

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