腋部深度放射性損傷致遲發性臂叢神經嵌壓癥一例

韓鳳山，金敬一，王光楠，李高山，平 娟，張立寧

乳腺癌并腋下淋巴結轉移，在行乳腺癌根治術后，進行乳腺區和腋部放療，殺滅殘留的腫瘤細胞，控制腫瘤復發，已成為常用的治療手段［1-2］。但由于過量放療，引起腋部組織損傷潰爛，更為嚴重的是引起遲發性臂叢神經嵌壓損傷，臨床治療很棘手［3-5］。我科收治1例腋部放射性損傷深部組織潰瘍11年并臂叢神經嵌壓傷3年，通過行病變組織去除、血管神經束減壓松解術，并以島狀背闊肌肌皮瓣移植一次治愈創面，神經功能也得到了滿意的恢復，現報告如下。

1 病例資料

女，64歲，右側乳腺癌根治術后腋部組織潰瘍11年，上肢麻木無力3年。于12年前確診為右側乳腺癌并腋下淋巴結轉移，行乳腺癌根治術，并對乳腺區和腋部進行放療，此后右胸和腋窩部皮膚萎縮、變硬、色澤發暗，很快于腋部形成深度組織潰瘍，經過換藥，潰瘍縮小，但形成深層竇道，引流不暢，間斷發生深部感染，紅腫、疼痛、溢膿，整個腋區組織失去彈性，限制了肩關節運動能力。腋部組織潰瘍8年后，腋部出現神經刺激性疼痛，肢體麻木無力，傷肢已無生活和勞動能力。查體:右側乳房缺如，右側胸壁和右側腋部皮膚萎縮、變薄、色素沉著，瘢痕組織增生，觸之硬韌，腋部中心區組織潰爛1.5 cm×1.5 cm，竇道內組織晦暗。肩關節外展活動0～50°，上臂中段以遠皮膚觸覺遲鈍，痛溫覺消失。三角肌、肱二、三頭肌、伸指、伸腕及屈指、屈腕肌肌力2～3級，手內肌肌力0級。右側尺橈動脈較左側明顯減弱，前臂及手背略見腫脹。診斷:乳腺癌術后右胸及右腋部放射性損傷、瘢痕攣縮、潰瘍并遲發性臂叢神經嵌壓。

2 手術方法

全麻下實施手術。手術分為3步:①創面清創術:從腋部正常組織邊界環切去除營養不良、攣縮瘢痕、潰瘍竇道，創面經過氧化氫和生理鹽水徹底沖洗。②神經血管松解減壓:從正常組織創緣的深筋膜下向外周做銳性分離，使皮膚與筋膜退回到攣縮之前的位置。直視下由淺入深切除營養不良、瘢痕化的潰瘍和竇道。當切至腋神經、血管鞘淺層時，放棄中心分離，改從外周正常疏松組織間隙分離，邊分離邊外展抬舉臂部，直至肩關節無阻礙外展達80°。腋部中心區是臂叢神經和腋動靜脈鞘與瘢痕粘連最致密的部分，在10倍顯微鏡引導下，由周圍向中心，由淺入深，進一步去瘢痕處理，徹底解除臂叢神經的瘢痕壓迫。約6 cm長的一段受壓的臂叢神經已變細、變硬、外形不規則，采取神經外膜縱向切開減張。在腋動靜脈鞘松解過程中，在其周圍和表面保留少許纖維組織。③創面修復:腋部創面為10 cm×12 cm，擬以胸背動靜脈軸型供血的背闊肌皮瓣島狀移植修復。根據術前超聲多普勒血流儀對該血管走行的探測描記，創面的形態、大小設計背闊肌皮瓣。從腋部創面的下部顯露出胸背動靜脈，分離形成皮瓣的血管蒂，在蒂的周圍保留一定量的筋膜組織，從胸背動脈進入背闊肌并分支走行的路徑作為皮瓣的血供軸心，劍突水平線與腋后線垂直交點為皮瓣的中心，皮瓣的切取面積為12 cm×14 cm。皮瓣切取中注意皮膚、筋膜、背闊肌組織與軸型血管、分支和肌皮穿支幾位一體，最后形成胸背動、靜脈血管筋膜蒂島狀皮瓣，島狀皮瓣呈倒立網球拍狀，向上轉移覆蓋腋部創面，并與創面周圍做縫合，供皮瓣區做直接間斷縫合。見圖1、2。

3 結果

術后皮瓣完全成活，切口1期愈合，術后右臂至外展80°位支具固定，3周后開始主動上肢功能練習。術后3個月，右肩主動外展達120°。右上肢刺激性疼痛消失，逐漸恢復了觸痛覺。術后8個月，手部觸痛覺明顯恢復為S4。肱二、三頭肌、伸指、伸腕及屈指、屈腕肌肌力3～4級，手內肌肌力0級。手和前臂腫脹消失，尺橈動脈搏動與健側大致相同。

圖1 乳腺癌術后瘢痕攣縮行神經血管松解減壓術圖2 乳腺癌術后瘢痕攣縮行背闊肌島狀皮瓣移植術后

4 討論

乳腺癌根治術后通過放療殺滅可能殘留的腫瘤細胞，鞏固外科治療效果。同乳腺癌一樣，許多腫瘤患者由于過量放療導致廣泛性組織損傷和潰瘍［6-9］，具有繼發性、進行性、不可逆轉、難以治愈的特點，繼而對臂叢神經造成損傷［10］。本例為腋部放射性損傷并瘢痕潰瘍，由于未能選擇正確的治療方法致使創面久治不愈，傷后8年發生遲發性臂叢神經嵌壓損傷，上肢肌動力麻痹，皮膚神經感覺障礙，刺激性神經痛，肩部抬舉受限，傷肢失去了生活與勞動能力，患者陷入痛苦和恐懼之中［11-13］。通過腋部病變組織的有效去除，解除了神經和腋部血管受壓，再通過含有豐富動脈血供島狀背闊肌肌皮瓣修復，創面得到一次性治愈。術后3個月，患肢刺激性神經痛徹底消失，肢體逐漸恢復了皮膚感覺，術后8個月除手內肌功能仍未恢復外，屈伸肘及前臂屈伸肌肌力改善，部分恢復了生活自理能力。腋部腫瘤根治術之后的過量放療，造成的組織損傷具有廣而深的特點，但又由于腋部皮膚松弛，早期潰瘍周圍組織不表現緊張和攣縮，缺少經驗的醫師選擇了一般外傷組織潰瘍的治療理念和方法，治療過程中還誤將皮膚潰瘍灶的一度縮小看作是有效，延誤了寶貴治療時機［14］。熟悉放射性損傷的病理特點，及時正確地處理原發傷，是避免繼發性損傷最為關鍵的一步。本病例的教訓在于失去了早期對放射性損傷組織缺血壞死病灶的有效去除，最后繼發組織的液化壞死，加之引流不暢，反復加重感染，形成了外口小、內腔大“燒瓶”狀特征，久而久之，隨著無序化纖維組織的增殖和瘢痕形成導致臂叢神經受壓，傳導阻滯，進而引發肢體的神經感覺和運動障礙。如能在放射性損傷早期就對壞死、無生機的組織進行有效的擴創清除，同時予以血運豐富的組織瓣營養覆蓋，就可以有效地避免繼發性損傷的后果。

深度的腋部放射性損傷早期雖然沒有臂叢神經和腋動靜脈血管損傷癥狀，但在此病例繼發性損傷的手術過程中發現神經血管已被致密的瘢痕組織包裹，界限不清，難以分離，說明它們也同樣遭受了損傷。提示無論在傷后的早期組織清創或是在后期處理繼發性損傷和組織修復手術中均應保護這些重要組織結構，防止副損傷。在處理血管鞘粘連的時候，在其外周保留薄層纖維組織，目的在于防止損傷段血管的破裂出血。但損傷周邊區域的組織擴創切至正常組織界面，防止傷口不愈合和皮瓣與創緣裂開等并發癥［15］。在對臂叢神經和血管鞘嵌壓受損中心區松解時，于10倍顯微鏡引導下進行，提高了手術操作的精度，避免了副損傷。由于腋部放射性損傷的長期遷延不愈而導致肩關節處于非功能位僵硬狀態。全麻手術應是最適合的，在完全無痛下，通過瘢痕組織松解，循序漸進加大肩外展運動的幅度，術時取得了理想的功能角度，術后采用外展支具固定3周。在皮瓣與創面完全愈合后，進行主動的功能練習對最終獲得良好的功能效果也是非常重要的［16-17］。應根據術后遺留的功能，制定有效的功能鍛煉計劃，循序漸進地恢復上肢肌肉的力量及關節的活動范圍。

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