右美托咪定在顱內血腫清除術中的應用

羅 亮 (四川省成都市第二人民醫院麻醉科，四川 成都 610017)

氣管插管和開顱引起的強烈的手術刺激常常引起交感神經興奮，動脈壓的劇烈波動和腦血管的反應可引起顱內壓的升高及腦灌注壓的降低，尤其對自主調節功能受損害和腦順應性較差的患者更為明顯［1］。因此，預防和控制神經外科手術患者由于傷害性刺激引起的血流動力學反應，對保持腦內環境穩定極為重要。右美托咪定是一種高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑，具有鎮靜、鎮痛、抗交感和抗焦慮作用，但對呼吸無明顯影響［2］。有文獻報道，右美托咪定的鎮靜作用在神經外科應用前景較好［3］，許多研究表明:右美托咪定具有神經保護的功能，能夠減輕實驗動物短暫性整體或局部腦缺血后的神經損傷，推測可能與降低腦細胞外兒茶酚胺水平、調節細胞凋亡、減少興奮性神經遞質谷氨酸鹽等有關。本研究觀察其對顱內血腫開顱清除術中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組男22例，女16例，高血壓腦出血29例，年齡31～82歲。外傷性硬膜外血腫及硬膜下血腫患者年齡共9例(其中慢性硬膜下血腫6例、急性硬膜外血腫3例)，年齡19～85歲。入院時患者不同程度昏迷28例，31例有偏癱及單側或雙側巴氏征陽性。隨機數字法分為右美托咪定(M)組和對照(N)組，每組19例。

1.2 麻醉方法:所有患者均在不應用麻醉前用藥。入室后監測撓動脈血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度以及呼氣末二氧化碳。M組患者10 min內靜脈泵注濃度為4 μg/ml的右美托咪定1 μg/kg，N組應用等容量生理鹽水。之后所有患者靜脈滴注1.5 mg/kg丙泊酚、0.5 μg/kg舒芬太尼和2 mg/kg順式阿曲庫胺全身麻醉誘導，經口腔氣管插管后機械通氣。調整呼吸機參數，將ETCO2維持在30～35 mm Hg。麻醉維持采用1.5%七氟烷吸入，4～6 mg/(kg·h)丙泊酚泵注，間斷靜脈滴注0.06 mg/kg順式阿曲庫胺，保持患者無體動，M組給予右美托咪定0.2～0.5 μg/(kg·h)泵注，維持至切開硬腦膜后停藥。N組給予同等容量的生理鹽水，手術開始前1 min，靜脈滴注舒芬太尼0.2 μg/kg。術中HR＜45次/min為心動過緩，HR較基礎值上升＞20%為心動過速，MAP較基礎值升高＞30%為高血壓，MAP較基礎值降低＞30%為低血壓。心動過速應用艾司洛爾，心動過緩應用阿托品，血壓波動調節七氟烷吸入濃度，如無效加用血管活性藥物，包括麻黃素、去氧腎上腺素、硝酸甘油等，手術結束前15 min停用麻醉藥。

1.3 觀察指標:觀察用藥前(T0)、用藥后(T1)、氣管插管前(T2)，氣管插管后(T3)、手術后即刻(T4)、手術后60 min(T5)和手術結束時(T6)各時點SBP、DBP、MAP和HR(表2)，記錄術中的丙泊酚用量和血管活性藥物用量。

2 結果

2.1 一般資料比較:兩組患者年齡、身高、體重、性別、手術時間統計學分析見表1。

表1 患者-般資料(±s)

表1 患者-般資料(±s)

一般情況 右美托咪定組(M組) 對照組(N組)年齡(歲)55±18 56±16身高(cm) 169±10 172±8體重(kg) 59±9 60±7性別(女/男，例) 20/18 21/17手術時間(min)179±28 171±22

2.2 血流動力學指標:見表2。

T0時點兩組患者SBP、DBP、MAP和HR差異無統計學意義(P＞0.05)。T1時點 M組 HR明顯低于 T0時點(P＜0.01)，SBP、DBP和MAP與T0時點相比差異無統計學意義(P＞0.05)。N組T1時點SBP、DBP、MAP和HR與T0時點比較差異均無統計學意義，表明10min內泵注右美托咪定1 μg/kg，可明顯降低HR而對BP無明顯影響。

表2 各時點的SBP、DBP、MAP和HR的變化(n=19，±s)

表2 各時點的SBP、DBP、MAP和HR的變化(n=19，±s)

注:與T1比較，①P＜0.01;與T3～T6各時點比較，②P＜0.01。

觀察指標 組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 SBP(mm Hg) M組 136.7±17.6 134.8±19.6 129.7±15.4 135.1±15.2 136.5±18.2 133.3±17.9 132.8±16.6 N組 133.2±18.9 137.3±19.1 92.1±9.9① 132.3±13.0 132.7±14.2 131.7±13.5 130.7±12.9 DBP(mm Hg) M組 81.3±5.7 79.8±8.1 80.6±7.7 83.2±8.9 83.4±8.6 82.8±8.3 81.5±8.4 N組 79.3±9.2 80.2±8.8 60.7±9.3① 96.4±11.7 96.1±11.8 95.9±11.4 95.6±11.2 MAP(mm Hg) M組 99.8±18.9 98.1±18.8 97.0±13.4 100.5±16.6 101.1±17.3 99.6±17.2 98.6±17.8 N組 97.3±16.6 99.2±11.8 71.2±8.3① 108.4±19.3 108.3±18.9 107.8±18.5 107.3±17.9 HR(次/min) M組 68.8±8.9② 56.3±5.8 56.9±5.5 57.7±6.2 57.1±6.1 56.6±5.9 56.4±5.7 N組 67.1±9.1 69.2±8.7 68.7±8.6①86.5±9.6 90.6±12.8 89.7±12.1 88.1±11.5

T2時點M組SBP、DBP、MAP和HR與T3～T6各時點比較差異無統計學意義(P＞0.05)。T2時點N組 SBP、DBP和MAP明顯低于T3～T6各時點(P＜0.01)，HR明顯低于T3～T6各時點(P＜0.01)。表明應用右美托咪定可明顯減弱氣管插管和切皮刺激導致的BP升高和HR增快，并可以使術中的BP和HR相對平穩。

2.3 用藥情況:手術過程中對照組患者丙泊酚用量(12.3±3.2)mg/kg顯著多于右美托咪定組患者丙泊酚用量(7.8±2.1)mg/kg(P＜0.01)。右美托咪定組患者手術中使用阿托品8例，對照組患者手術中使用阿托品7例，組間比較差異無統計學意義(P＞0.05)。右美托咪定組患者術中使用麻黃堿5例，對照組患者術中使用麻黃堿13例，兩組比較差異具有統計學意義(P＜0.01)。

3 討論

在顱內血腫清除術期間，由于此類病人多伴有顱內壓增高或腦水腫，腦血流的自主調節功能在病變區域被削弱，動脈壓突然升高可引起術野出血或腦腫脹，而低動脈壓可造成腦缺血。同時神經外科術后高血壓造成顱內出血、血腫甚至二次手術［4］。右美托咪定作用于腦和脊髓的 α2AR，抑制神經元放電，產生鎮靜、鎮痛、抑制交感活動的效應，具有降低交感神經張力，降低血漿中兒茶酚胺和皮質醇的濃度，抑制去甲腎上腺素釋放的優點，可減少圍手術期間多種刺激引起的高血壓反應，如氣管插管、頭架固定、氣管拔管等［5］。本研究顯示，與對照組相比，對氣管插管和手術中的不同刺激時點，右美托咪定組能夠保持血壓和心率平穩，在誘導期用藥后血壓也能保持相對穩定。而本研究中右美托咪定明顯降低HR，雖然圍手術期兩組間的阿托品用量無明顯差異，但是對迷走張力高、糖尿病、高血壓、肝功能或腎功能有損傷的患者更易發生心動過緩甚至竇性停搏，重度心臟傳導阻滯者和重度心室功能不全患者慎用。出現心動過緩應減量或暫停給予右美托咪定，及時靜脈推注阿托品對癥處理。總之，右美托咪定具有抗傷害性、減少麻醉藥用量、增強圍術期心血管穩定性等作用，術前和術中應用右美托咪定，可明顯減輕全身麻醉誘導、氣管插管及手術中引發的血流動力學變化，同時減少腦血流量，不增加顱內壓，保護神經細胞，是顱內血腫清除術圍手術期良好的麻醉輔助藥。

［1］ Bekker A，Sturaitis MK.Dexmedetomidine for neurological surgery［J］.Neurosurgery，2005，57(1):1.

［2］ 莫偉波，黎必萬.右美托咪定在全身麻醉中的應用進展［J］. 吉林醫學，2012，31:1.

［3］ Carolo DS， Nassaman BD， Ramadhyani U.Dexmedetomedine:a review of clinical applicalions［J］.Curr Opin Anesthesiol，2008，21(4):457.

［4］ Basali A，Mascha EJ，Kalfas I，et al.Relation between perioperative hypertension and intracranial hemorrhage after craniotomy［J］.Anesthesiology，2000，93(1):48.

［5］ Cormark JR，Orme RM，Costello TG.The role of alpha2-agonists in neurosurgery［J］.J Clinical Neuroscience，2005，12(4):375.