綜合干預對我院圍術期抗菌藥物使用的影響研究

馬國輝，邢 穎，甄健存

(北京積水潭醫院·北京大學第四臨床醫學院，北京 100035)

抗菌藥物不合理使用導致的細菌耐藥是一個非常嚴重的問題[1]。為此，衛生部自2006年起出臺了一系列管理措施，而2011年衛生部醫政司開展的全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動，更被稱為史上最嚴的抗菌藥物整治。我院作為綜合三級甲等醫院，也在規范手術預防用藥方面采取了極其有力的管理措施。筆者通過回顧性調查分析醫院在落實專項整治前后圍手術期預防用藥的情況，了解綜合干預措施對使用抗菌藥物的影響，為更加合理使用抗菌藥物提供依據。

1 資料與方法

利用我院計算機系統，將抽取的神經外科手術病例分為2011年1月至7月(干預前)和2012年1月至7月(干預后)兩組，進行圍手術期預防用藥情況統計。入選標準:Ⅰ類切口手術預防用藥。排除標準:腦外傷(Ⅱ類切口)、感染傷口(Ⅲ類切口)等。統計指標基本項目:患者姓名、登記號、年齡、性別、手術日期等。圍手術期用藥指標:手術前應用抗菌藥物的名稱、使用時間、記錄情況;手術預防用藥療程;手術后因異常高熱、切口紅腫等考慮感染情況更換抗菌藥物的情況。

2 結果

2.1 患者情況

共搜集到手術病例157例，其中干預前72例(45.86%)，干預后85例(54.14%);男77例(49.04%)，女80例(50.96%);年齡11～77歲。

2.2 抗菌藥物使用情況

療程:干預前，全部病例(100.00%)都使用抗菌藥物;預防用藥不超過24 h有3例(4.17%)，不超過72 h的6例(8.33%);平均使用時間9.29 d。干預后，3例未使用抗菌藥物(3.53%);預防用藥不超過 24 h有9例(10.59%)，不超過 72 h的有 30例(35.29%);平均使用時間4.54 d。

品種、預防使用情況:首選抗菌藥物例數最高的干預前分別是美羅培南27例(37.5%)和哌拉西林鈉舒巴坦鈉17例(23.61%)，干預后分別為克林霉素23例(27.06%)和美羅培南16例(18.82%)。干預后頭孢曲松鈉和頭孢呋辛鈉使用例數增加，分別由0例增加到16例(18.82%)和7例(8.24%);而哌拉西林鈉舒巴坦鈉明顯減少，由17例(23.61%)降到3例(3.53%);并且未再使用左氧氟沙星。具體見表1和表2。

換藥情況:干預前，沒有更換抗菌藥物的66例(91.67%)，換用另一種的5例，更換為兩種的1例。干預后，沒有更換抗菌藥物的63例(74.12%)，換用另一種的21例，更換為兩種的1例。其中使用克林霉素的換藥率最高，達47.83%。具體見表3。

3 討論

3.1 抗菌藥物總預防用藥時間

根據衛生部辦公廳《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》(衛辦醫政發〔2009〕38號)，Ⅰ類切口手術一般不預防使用抗菌藥物，總預防用藥時間一般不超過24 h，個別情況可延長至48 h。國外一項對1 747例(其中有726例開顱手術、663例脊柱手術)患者神經外科手術部位感染的研究表明，在手術時間長、患者年齡大的情況下，可增加抗生素的使用時間[2]。從總預防用藥時間方面，我院綜合干預的效果非常顯著。

3.2 抗菌藥物選擇的合理性

干預前使用的抗菌藥物7種，在我院三級抗菌藥物品種中，2種為限制使用，5種為特殊使用級品種，其中涉及椎管內36例和顱內35例，涉及皮膚1例，使用頭孢他啶不合理。根據規定，手術預防用藥應選用第1代頭孢菌素、第2代頭孢菌素或頭孢曲松，皮膚過敏試驗陽性或藥物過敏可選用克林霉素。因此，干預前用藥起點較高。干預后使用的抗菌藥物為12種，2種為非限制使用，6種為限制使用，4種為特殊使用級品種，品種較分散，其中涉及椎管內46例和顱內37例，涉及皮膚2例，選擇了口服的頭孢丙烯，雖有改進仍不合理，還需進一步干預。干預后克林霉素、頭孢曲松鈉和頭孢呋辛鈉等7種藥物使用例數明顯增加，多于干預前。在我院抗菌藥物三級管理中青霉素加酶抑制劑屬于限制使用品種，干預后哌拉西林鈉舒巴坦鈉使用明顯減少。雖然一項大規模循證醫學研究發現，清潔切口和清潔污染術前預防應用抗菌藥物均可有效預防術后感染[3]，但由于長期以來國內醫療與農業領域大量使用喹諾酮類藥物，使得對該類藥物耐藥的細菌迅速出現并且快速增長。由于此次嚴格控制使用喹諾酮類藥物用于手術預防用藥，干預后不再使用左氧氟沙星。干預后，在抗菌藥物選擇的方面趨向合理。

表1 首選預防用藥情況[例(%)]

表2 抗菌藥物的使用時機[例(%)]

表3 干預后一次使用成功的病例數及更換抗菌藥物的例數

3.3 抗菌藥物的使用時機

根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》，接受清潔手術者，在手術前0.5～2 h內給藥，或麻醉開始時給藥。干預后使用時機合理率由41.67%上升到60.98%。雖然在日常的手術當中抗菌藥物都是由醫生帶到手術室使用，但記錄不完整或未記錄用藥時間的問題也存在。通過干預，使得這種情況明顯減少，記錄的完整率增加了21.68%。

3.4 抗菌藥物的療程及換藥

干預前換藥明顯少于干預后，可能與第一次手術預防用藥要級別較高有關。第一次手術預防用藥的種類中，碳青霉烯類藥物、哌拉西林鈉舒巴坦鈉對細菌的殺滅作用較強。干預后頭孢曲松、美羅培南、克林霉素最先使用于手術預防用藥，但對于頭孢菌素皮膚過敏試驗呈陽性的患者，醫生應用克林霉素后經常換藥，換藥率最高。由于神經外科術后傷口感染非常危險，但發病率不高，歐洲和北美分別為5.7%和2.2%[4]，有的研究為4.1%[5]。考慮原因是克林霉素的抗菌譜主要是革蘭陽性菌和某些革蘭陰性厭氧菌，而神經外科術后感染常見致病菌有革蘭陰性需氧菌(包括銅綠假單胞菌)、金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌(尤其表皮葡萄球菌)，其中手術部位感染金黃色葡萄球菌可占71.0%[6]。因此，經驗性使用抗菌藥物可選用萬古霉素、美羅培南、頭孢他啶和頭孢吡肟[7]。國內有的醫院住院患者圍術期也存在選藥起點高的問題[8]。關于神經外科使用抗菌藥物起點的問題有待商榷。

在神經外科清潔手術中，圍手術期預防性應用抗菌藥物有減少感染的作用，但必須指出，抗菌藥物不能取代嚴格的無菌技術、輕柔的手術操作以及一整套相關的外科原則[9]。臨床醫師也是合理應用抗菌藥物重要的一環，應加強學習、提高素質[10]。綜合干預管理模式切實可行，可有效提高圍術期抗菌藥物的合理應用率[11]。通過一段時間的行政管理、電子化管理、臨床藥師定期對抗菌藥物進行處方點評、加強醫囑審核等綜合干預措施，對促進我院抗菌藥物的合理使用起到了重要作用，使抗菌藥物使用越來越合理，但對不合理的情況還需要今后持續干預。

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