腹腔鏡與開腹手術治療老年胃十二指腸穿孔的臨床療效對比

毛宏銘 王光遠 (六盤水市人民醫院普外科，貴州 六盤水 553000)

近年來，隨著腹腔鏡技術的成熟，腹腔鏡下胃十二指腸潰瘍穿孔修補術以其組織損傷小、出血少、恢復快、病人痛苦小的優點逐漸受到醫生和患者的青睞，廣泛應用于臨床，并取得滿意療效〔1，2〕。但目前對于老年患者的報道并不多見。本文回顧性分析我院近年采用腹腔鏡與開腹手術治療的老年胃十二指腸穿孔病例的臨床資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年5月至2012年5月我院收治的胃十二指腸穿孔老年患者134例，其中腹腔鏡組70例，男44例，女26例;年齡60～79〔平均(67.1±4.7)〕歲;十二指腸潰瘍40例，胃潰瘍30例;穿孔時間2～24 h，平均(11.1±2.7)h;穿孔直徑2～13 mm，平均(6.1±2.2)mm;糖尿病8例，呼吸疾病10例，心血管疾病7例。開腹組64例，男39例，女25例;年齡60～79〔平均(67.9±5.0)〕歲;十二指腸潰瘍36例，胃潰瘍28例;穿孔時間2～24 h，平均(11.0±2.5)h;穿孔直徑2～15 mm，平均(6.3±2.7)mm;糖尿病6例，呼吸疾病8例，心血管疾病6例。兩組患者性別、年齡、穿孔時間、穿孔直徑及合并疾病等一般資料均無統計學差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 腹腔鏡組均行全身麻醉，取臍緣1 cm切口，建立氣腹，取左右鎖骨中線肋緣下2 cm切口為操作孔，先腔鏡探查穿孔部位，清除腹腔內滲液，用3-0可吸收縫線全層間斷縫合，并以大網膜覆蓋固定，行腹腔沖洗，硅膠引流。開腹組全身麻醉，上腹正中或右上腹經腹直肌切口行常規手術修補。兩組術后給予胃腸減壓、制酸、抗感染、糾正水電解質酸堿失衡和腸外營養支持，出院后根除幽門螺桿菌(HP)治療1～2個月。

1.3 效果評價〔3〕(1)近期療效:記錄兩組患者手術時間、術中失血量、腸蠕動恢復時間和住院時間，統計切口感染、粘連性腸梗阻、肺部感染等并發癥發生情況。(2)遠期療效:按Visick分類法評價，①痊愈:胃鏡下潰瘍消失，無自覺癥狀;②顯效:有輕度癥狀，但無需處理;③有效:有輕度癥狀，需進行治療;④無效:潰瘍復發或有嚴重癥狀。

1.4 統計學方法 應用SPSS13.0統計軟件進行分析，定性資料采用獨立樣本R×C列聯表資料的χ2檢驗;定量資料以±s表示，采用配對設計資料的t檢驗或兩獨立樣本資料的t檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者近期療效比較 兩組手術時間無顯著差異(P＞0.05)，腹腔鏡組術中失血量、腸蠕動恢復時間和住院時間均顯著短于開腹組(P＜0.05)。腹腔鏡組出現切口感染3例，肺部感染2例;開腹組出現切口感染8例，肺部感染4例，粘連性腸梗阻2例。腹腔鏡組并發癥發生率為7.14%(5/70)，顯著低于開腹組的21.88%(14/64)，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者近期療效比較(±s)

表1 兩組患者近期療效比較(±s)

與開腹組比較:1)P＜0.05

組別 n 手術時間(min)術中失血量(ml)腸蠕動恢復時間(h)住院時間(d)并發癥發生率〔n(%)〕腹腔鏡組 70 45.7±6.2 31.7±4.11)21.6±6.11)7.2±2.51)5(7.14)1)開腹組 64 47.7±5.7 97.7±25.3 60.2±10.2 10.2±2.5 14(21.88)

2.2 兩組遠期療效比較 腹腔鏡組痊愈66例、顯效3例，有效1例，無效0例，痊愈率為94.29%(66/70);開腹組分別為52、8、3、1 例，痊愈率為 81.25%(52/64)，組間比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

3 討論

胃、十二指腸潰瘍穿孔是臨床常見急腹癥，危險性大，死亡率高，80% ～90%的患者需外科手術治療〔4〕。以往多主張盡可能行胃大部切除術，以求達到根治潰瘍的目的，但改變了正常的解剖生理結構，并發癥嚴重，并不是一種理想術式;尤其是老年患者，多有重要臟器功能不全，胃大部切除手術打擊巨大，難以承受〔5〕。

本研究結果顯示，腹腔鏡手術對老年患者具有相當的優越性，體現在以下幾個方面:(1)腹腔鏡手術在密閉的腹腔內操作，避免內臟長時間的暴露，減少對血管和組織的刺激，疼痛明顯減輕，促進腸蠕動恢復，利于早期下床活動，有效縮短住院時間;(2)術中出血少，減少了切口感染、肺部感染等術后并發癥，對老年人機體打擊小，利于術后恢復;(3)老年患者腹壁肌肉萎縮，對疼痛感覺較為遲鈍，機體反應較差，炎癥改變不能及時反映，癥狀不典型〔6，7〕。腹腔鏡手術可先探查，明確診斷，從而避免盲目開腹，出現漏診和誤診。另外，本資料顯示腹腔鏡組與開腹組手術時間無顯著差異，與饒鵬等〔8〕的報告并不一致。分析原因為腹腔鏡手術操作較為復雜，開展初期術者對于手術技巧掌握還不夠熟練有關。

有學者認為腹腔鏡穿孔修補術未解決潰瘍病因，術后癥狀持續或潰瘍再次穿孔率較高，對老年人難以承受〔9〕。但本研究提示腹腔鏡穿孔修補術加術后抗Hp治療療效可靠。但值得注意的是，這并不意味著該術式能完全代替開腹手術，應嚴格掌握腹腔鏡手術指征，以下情況應盡量選擇開腹手術:后壁穿孔或穿孔直徑＞1.5 cm，周圍水腫嚴重;穿孔時間≥36 h;合并有休克或者嚴重心肺功能障礙者;合并消化道出血、上腹部粘連嚴重及惡性腫瘤者〔10〕。總之，相比開腹手術，腹腔鏡治療老年胃十二指腸穿孔有明顯優勢，但必須嚴格、準確掌握手術指證。

1 賀新新，陸文奇.腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術的進展〔J〕.醫學綜述，2009;15(5):745-7.

2 郝晉齊，莫春林.老年胃十二指腸潰瘍穿孔的診治〔J〕.中山大學學報:醫學科學版，2009;30(22):215-7.

3 吳在德，吳肇漢.外科學〔M〕.北京:人民衛生出版社，2003:445.

4 林長發.胃十二指腸潰瘍急性穿孔不同手術術式與預后的關系〔J〕.中國民康醫學，2009;21(8):826-6.

5 盧良聲，莊永敬.老年胃十二指腸潰瘍穿孔的外科診治〔J〕.實用醫學雜志，2008;24(17):3013-4.

6 李相哲，李永秀，李天明.23例高齡患者行腹腔鏡下胃十二指腸潰瘍急性穿孔修補治療心得〔J〕.中國實用醫藥，2009;4(22):108-9.

7 沈 葉，顧建萍，周聯明，等.腹腔鏡與開腹胃十二指腸潰瘍穿孔修補術的療效研究〔J〕.重慶醫學，2010;39(14):1890-1.

8 饒 鵬，曹家慶，周智勇.腹腔鏡與傳統開腹在老年患者胃十二指腸穿孔修補術中的對比研究〔J〕.實用臨床醫學，2011;12(5):37-8.

9 代明盛，吳志明，婁建平，等.腹腔鏡下胃十二指腸潰瘍穿孔修補術的體會〔J〕.浙江創傷外科，2008;13(4):345-6.

10 耿協強，樊獻軍，張力峰，等.老年人胃十二指腸潰瘍穿孔的特征和治療〔J〕.中國普通外科雜志，2004;13(4):290-1.