急診介入治療老年急性心肌梗死的療效及安全性

孫敬春 高 丹 (山東省單縣中心醫院，山東 菏澤 274300)

早期血運重建作為急性心肌梗死(AMI)的標準治療方法已經被廣泛接受，經皮冠狀動脈介入治療(PCI)具有快速開通血管、恢復有效冠狀動脈血流的特點，可以明顯提高AMI患者的生存率。但是由于老年人冠狀動脈復雜病變比例高，冠狀動脈鈣化和扭曲嚴重，并且多合并其他疾病，對于有適應證的老年AMI患者的治療往往過于保守。我院對有適應證的老年AMI患者實施急診介入治療，同樣取得良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2008年1月至2012年11月收治的AMI患者837例，其中男489例，女348例，平均年齡(48.52±6.32)歲，＞65歲患者274例中采用介入治療121例，除有高血壓、糖尿病史的患者例數老年組高于非老年組外，各組的其他一般情況如性別比例、病史、體重指數(BMI)、梗死部位、入院到球囊擴張時間(D2B時間)、植入支架個數＞2個以上的例數等均無明顯統計學差異。見表1。

1.2 介入治療〔1〕所有患者的診斷均符合AMI 07診斷標準，并且同意行急診介入治療。行常規PCI術前準備，建立靜脈通道并備臨時心臟起搏，然后行冠狀動脈造影，根據造影結果結合24導聯體表心電圖判斷病變血管。用標準方法對病變血管行冠狀動脈支架植入術。

1.3 溶栓治療 適應證〔2〕:ST段抬高心肌梗死(STEMI)癥狀出現12 h內，心電圖兩個胸前相鄰導聯ST段抬高≥0.2 mV或肢體導聯ST段抬高≥0.1 mV或新出現(可能新出現)的左束支傳導阻滯;STEMI癥狀出現12～24 h內，且仍有缺血癥狀及心電圖仍然有ST段抬高。溶栓采用阿替普酶90 min加速給藥法:首先靜脈推注15 mg，隨后30 min持續靜脈滴注50 mg，剩余的35 mg于60 min持續靜脈滴注，最大劑量100 mg。

1.4 監測指標 比較兩組不同治療方法的30 d內死亡率，以及老年組和非老年組介入治療的成功率及安全性。介入治療的安全性指標主要包括室性心律失常及心源性休克等。

1.5 統計學方法 應用SPSS19.0統計軟件進行分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用±s表示，采用t檢驗。

2 結果

2.1 不同年齡組及不同治療方法的30 d總死亡率比較 老年組介入治療的死亡率〔13例(10.74%)〕與非老年組〔28例(6.62%)〕無統計學差異;但老年組的溶栓治療死亡率〔30例(19.61%)〕明顯大于非老年組〔12例(8.57%)〕。

2.2 老年組與非老年組介入治療成功率及不良反應比較 老年組的介入治療成功率〔113例(93.39%%)〕稍低于非老年組〔418例(98.82%)〕(P＜0.01)，但兩組的室性心律失常〔14例(11.57%)vs 34例(8.04%)〕、心源性休克〔4例(3.31%)vs 12例(2.84%)〕的發生率無明顯差異。

表1 各組患者的一般資料比較(±s)

表1 各組患者的一般資料比較(±s)

指標老年組(n=274)介入治療(n=121)溶栓治療(n=153)非老年組(n=563)介入治療(n=423)溶栓治療(n=140)年齡(歲) 73.42±4.23 74.01±5.23 50.31±6.75 51.43±7.12男/女(n) 70/51 81/72 232/191 86/54高血壓史〔n(%)〕 78(64.46) 94(61.44) 142(33.57) 63(45.00)糖尿病史〔n(%)〕 29(23.97) 33(21.57) 36(8.51) 13(9.29)吸煙史〔n(%)〕 55(45.45) 65(42.48) 195(46.10) 55(39.29)BMI(kg/m2) 23.52±2.42 23.62±3.12 22.84±3.63 23.52±1.93 D2B時間(min) 94.52±22.31 - 98.34±19.31 -＞2個支架〔n(%)〕 39(32.23) - 139(32.86)-

3 討論

AMI的主要治療原則是再灌注治療，具體方法包括溶栓、PCI，主要的目標都是盡快開通病變血管，恢復心肌有效灌注〔3〕。但是文獻報道〔4～8〕，老年 AMI患者尤其是高齡患者較年輕患者介入治療的成功率較低，而并發癥發生率較高，其原因主要有:(1)老年AMI患者多為多支血管、多處病變。左心室射血分數(LVEF)低，常需要藥物輔助支持，使手術更加復雜化;(2)老年人本身冠狀動脈鈣化和扭曲程度常很重，且彌漫性病變居多，病變復雜，給PCI帶來一定困難;(3)老年人外周動脈硬化常很嚴重，髂動脈和主動脈走行彎曲，手術難度提高;(4)老年患者多合并肝、腎功能減退，PCI術中應用的造影劑及術后抗血小板藥物易誘發肝腎功能不全，造成手術風險提高。

本研究結果證實，對于老年AMI患者，采用介入治療同樣有效，并且在老年AMI患者中，相比溶栓治療，介入治療可明顯降低死亡風險，安全性方面同樣無明顯差異。

1 高潤霖.急性心肌梗死診斷和治療指南〔J〕.中國循環雜志，2001;16(6):407-22.

2 急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療中國專家共識組.急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療中國專家共識(2009年版)〔J〕.中華內科雜志，2009;48(10):885-90.

3 高潤霖.從急性心肌梗死治療指南看再灌注治療策略的選擇〔J〕.中華心血管病雜志，2005;33(11):1061-4.

4 王紅石，張大鵬，王樂豐，等.老年急性 ST段抬高心肌梗死急診介入治療后心肌組織水平再灌注不良的發生率及其對臨床預后的影響〔J〕.中國介入心臟病學雜志，2011;19(4):181-5.

5 張正海，郭金成，張立新，等.老年急性心肌梗死直接介入治療近期療效觀察〔J〕.中國心血管雜志，2012;17(4):283-5.

6 劉 洋，劉恒亮，耿國英，等.老年急性心肌梗死患者急診介入治療的近期療效分析〔J〕.中華老年心腦血管病雜志，2012;14(06):587-9.

7 馬金霞.老年冠心病患者介入治療的臨床療效〔J〕.中國老年學雜志，2011;31(19):3801-2.

8 Fox CS，Muntner P，Chen AY，et al.Use of evidence-based therapies in short-term outcomes of ST-segment elevation myocardial infarction and non-ST-segment elevation myocardial infarction in patients with chronic kidney disease:a report from the National Cardiovascular Data Acute Coronary Treatment and Intervention Outcomes Network registry〔J〕.Circulation，2010;121(3):357-65.