腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術的療效

張 帆 俞 萍 胡予婷 (慶陽市人民醫院婦產科，甘肅 慶陽 745000)

隨著醫療技術飛速發展，腔鏡技術逐漸成熟并廣泛應用到手術中。腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(LAVH)以其創傷小、恢復快等優勢逐漸成為臨床上子宮切除的一線治療方式〔1〕。本文觀察使用LAVH患者術中及術后相關情況，探究LAVH的安全性、可靠性及優勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院婦產科2005～2010年使用LAVH的100例為LAVH組，選取同期經腹子宮切除術(TAH)100例為TAH組。LAVH組患者年齡48～70〔平均(64.1±2.8)〕歲;子宮肌瘤67例，子宮肌腺病19例，子宮內膜異常增生14例，其中合并附件囊腫7例;子宮增大如孕5～14 w大小，平均孕(9.2±1.9)w。TAH組患者年齡49～69〔平均(63.7±2.5)〕歲;子宮肌瘤60例，子宮肌腺病23例，子宮內膜異常增生17例，其中合并附件囊腫6例;子宮增大如孕6～14 w大小，平均孕(8.5±2.4)w。所有入組患者術中及術后病理回報均排除婦科惡性腫瘤;排除機體合并其他器官重大疾病，并告知患者及家屬，征得患者及家屬同意并簽字。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 TAH組采用傳統的手術方式。LAVH組術前晨陰道塞紗布，患者采用截石位，全麻、消毒鋪巾。經陰道放置舉宮器以方便助手操作子宮。手術開始，依據術前B超選擇穿刺點，對于子宮大小＞約孕10 w的患者選取臍上，子宮大小＜約孕10 w的患者選取臍下，取1 cm橫切口，穿刺入氣腹針，充CO2，維持腹壓在13 mmHg，在鏡頭指引下在麥氏點及對側做第2、3切口，約0.5 cm。舉宮器擺好子宮方位，有腹腔粘連的患者先行粘連松解術。雙極電凝依次離斷雙側圓韌帶、卵巢固有韌帶及輸卵管峽部，需要切除雙側附件的患者還需離斷骨盆漏斗韌帶。電刀切開膀胱子宮反折處并向下推開膀胱，切開闊韌帶的前后葉，依次分離宮旁組織，游離子宮相關的血管并用血管閉合器 (lingasure)閉合血管。雙極電凝離斷宮骶韌帶，切開子宮直腸反折處。轉陰道手術，助手自患者陰道取出陰紗及舉宮器，使用陰道拉鉤暴露宮頸，宮頸鉗夾住宮頸前、后唇，環形切開宮頸陰道交接處，上推膀胱及直腸窩，鉗夾并切除主韌帶及子宮動靜脈，分離縫扎，完全游離子宮，將子宮從陰道取出，對于子宮較大難以一次性取出者可剖開后再取出。依次縫合子宮陰道殘端，徹底止血，無滲出后再轉腔鏡下操作。充氣，鏡下檢查盆、腹腔情況，證實無活動性出血、血腫及損傷，沖洗、退出腹腔鏡，盡量排出腹腔氣體，依次縫合腹部穿刺口。

1.2.2 觀察內容 (1)手術時間。(2)術中出血量〔2〕:吸引器吸出液-術中沖洗液量+紗布塊個數×紗布浸透前后重量差 (g)，依據血液比重1.05 g換算為1 ml出血。(3)住院時間及肛門第一次排氣時間。(4)術后并發癥。

1.3 統計學方法 應用SPSS13.0統計軟件進行t檢驗。

2 結果

2.1 兩組手術時間 子宮大小＞孕12 w的患者，LAVH組手術時間 〔(120±29)min〕明顯長于 TAH組 〔(191±27)min〕(P＜0.05);子宮大小＜孕12 w的患者，LAVH組手術時間 〔(150±12)min〕明顯短于 TAH組 〔(69±18)min〕(P ＜0.05)。

2.2 兩組手術出血量、住院時間、排氣時間比較 LAVH組出血量少于TAH組，住院天數及排氣時間均短于TAH組(P＜0.05)。見表1。

2.3 術后并發癥及隨訪情況 LAVH組中1例發生皮下氣腫，4例發生肩部酸痛，未經特殊處理后自行緩解;4例發生咽喉部不適，給予對癥治療后緩解。TAH組1例發生陰道殘端感染，給予抗感染治療后治愈。兩組患者無1例發生膀胱及直腸損傷，無1例發生術后大出血，經積極治療后均痊愈出院。

表1 兩組平均出血量、住院時間、排氣時間比較(±s)

表1 兩組平均出血量、住院時間、排氣時間比較(±s)

組別 n 出血量(ml) 住院時間(d) 排氣時間(h)LAVH組100 120±32 3.2±2.4 22±6 TAH組 100 169±39 6.8±2.9 37±7 t值 9.713 9.564 16.270 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 討論

TAH是傳統的手術方式，其優點是暴露清晰，操作簡單方便，對腹腔的探查較為清晰廣泛，適用于所有子宮切除的患者，尤其適用于子宮體積較大及盆腔有廣泛粘連的患者〔3〕。但是，TAH創傷大、恢復慢、術中出血量多，同時影響美觀〔4〕。經陰道切除術(TVH)雖然創傷小，但陰道殘端易感染，恢復困難，手術視野也較差，易導致臨近器官的損傷，增加了中轉開腹的可能性〔5〕。LAVH結合了腹腔鏡、TAH及 TVH 的優點〔6〕，通過腹腔鏡可以清晰情況、病變的具體位置及臟器及韌帶的解剖位置關系，可在鏡下離斷圓韌帶、固有韌帶、骨盆漏斗韌帶及相關血管等，為TVH做好充分的準備，一旦發現合并其他問題還可擴大手術范圍，避免術中再次中轉開腹的可能，減輕患者的痛苦及主刀醫生操作的難度〔7〕，術后恢復快。據報道多數患者術后1 d即可排氣，2 d內可下床活動〔3〕，這與本研究相符。國外研究顯示，LAVH安全可靠，有約30%行 TAH的患者可使用LAVH〔8〕。本研究顯示，子宮切除的患者使用LAVH可以明顯縮短手術時間、住院時間及腸道恢復時間，減少出血量，安全可靠，可以推廣使用。

1 魯春雁.陰式子宮切除術與腹腔鏡輔助陰式子宮切除術的術式比較〔J〕.中華婦幼臨床醫學雜志(電子版)，2011;7(5):461-3.

2 陳旭萍.腹腔鏡輔助下經陰道子宮切除術與非脫垂陰式子宮切除術的比較分析〔J〕.中國婦幼保健，2012;27(18):2857-8.

3 Khampitak K，Werawatakul Y，Supokhen A，et al.A modified LAVH to reduce urinary tract injuries:102 consecutive case-series at Srinagarind Hospital，Khon Kaen University〔J〕.J Med Assoc Thai，2012;95(3):299-306.

4 康 寧.腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術與單純陰式子宮切除術臨床觀察〔J〕.中國社區醫師(醫學專業)，2012;14(21):145-6.

5 姜海燕，張美榮.腹腔鏡輔助下陰式子宮切除和陰式子宮全切術的療效比較〔J〕. 成都醫學院學報，2012;7(1):95-6，160.

6 張 玥.腹腔鏡輔助陰式子宮切除70例分析〔J〕.中國誤診學雜志，2012;12(9):2162.

7 王慧萍，張晨凌.腹腔鏡輔助下陰式與腹式全子宮切除術的臨床應用比較〔J〕.中國婦幼健康研究，2012;23(4):540-2.

8 Choi YS，Shin KS，Choi J，et al.Single-port access laparoscopy-assisted vaginal hysterectomy:our initial experiences with 100 cases〔J〕.Minim Invasive Surg，2012;2012:543627.