培美曲塞治療中老年晚期非小細胞肺癌臨床療效

陳 婷 連一新 徐躍華 (蘇州大學附屬第二醫院呼吸內科，江蘇 蘇州 215004)

非小細胞肺癌(NSCLC)是較為常見的癌癥類型之一。NSCLC包括的病理類型較多，如腺癌、鱗癌、大細胞癌，其發病原因及發病機制至今未完全闡明。在已確診的NSCLC患者中，大約70%的患者發現時已經處于Ⅲ、Ⅳ期，即臨床劃分的晚期。處于晚期的NSCLC患者，對傳統的化療方式治療的敏感度降低，如果僅采取增加藥物劑量的方式達到提高治療效果的目的，往往會產生很多不良反應，患者承受的痛苦也會增加，所以晚期NSCLC的臨床治療除了化療為主的常規綜合治療外，臨床護理工作也是改善患者情緒及生活質量的有效途徑之一。本文探討培美曲塞和順鉑聯合治療晚期NSCLC的效果與相應的護理措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2008年2月至2012年3月收治的120例晚期NSCLC患者，均符合晚期 NSCLC的診斷標準〔1〕。其中，男80例，女40例，年齡53～72〔平均(60.5±9.5)〕歲。所有患者經胸部CT掃描，臨床病理與磁共振檢查等，均確診為晚期 NSCLC。按肺癌類型劃分，其中腺癌患者 75例，占62.50%，鱗腺癌40例，占33.33%，大細胞癌5例，占4.17%。按TNM的分期劃分:Ⅲa期42例，Ⅲb期38例，Ⅳ期40例。腫瘤分布的部位包括:縱隔淋巴結，肺內原發灶，肺臟，肝臟，惡性的胸腔積液與乳腺轉移等。所有NSCLC患者均排除以下情況:(1)患者合并肺結核處于活動期或擴展期，且肺內的其他部位可見新型浸潤性病灶影像;(2)患者臨床狀況不佳，且心肺的代償能力比較差;(3)患者臨床檢查與肺功能檢測提示，切除病肺后會嚴重影響呼吸功能;(4)合并有其他臟器結核病，而且病情還未明顯進入穩定期的患者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有晚期NSCLC患者在入院后均遵醫囑進行飲食調整。于治療第1天，靜脈滴注融于100 ml的生理鹽水的500 mg培美曲塞，以30 d為一個治療周期。采用培美曲塞治療的前1 w開始作如下準備工作:所有患者口服葉酸400 μg/d，每周肌肉注射一次維生素 B121 000 μg，待培美曲塞治療后，如此方法持續治療9 w;并于培美曲塞治療的前后共計3 d內服用地塞米松，2次/d，每次4 mg。另外，患者在接受培美曲塞治療的基礎上聯合應用75 mg/m2的順鉑，治療第1天，于靜脈滴注培美曲塞30 min后滴注順鉑2 h，并且在治療前后適當進行水化，以30 d為一個治療周期〔2〕。120例患者都經歷4個療程共計480例次治療。

1.2.2 療效判定標準 根據實體瘤療效評價新標準(RECIST)進行評價，晚期NSCLC的療效分為:完全緩解，部分緩解，穩定和進展，總有效率=(完全緩解患者+部分緩解患者)/患者總數×100%;疾病的控制率=(完全緩解患者+部分緩解患者+穩定患者)/患者總數×100%。對于患者出現的不良反應按照國際腫瘤通用毒性標準(NCICTC，3.0版)進行評價，總共分為0～Ⅳ級。

1.2.3 護理

1.2.3.1 心理護理 肺癌患者一旦住院后，精神壓力增大，大多對預后持悲觀態度，時常會發生焦慮、恐懼等情緒，嚴重影響患者的治療。醫護人員應根據相應情況對患者進行耐心的心理護理，要用安撫的話語及行為撫慰患者心理上的創傷，多與患者進行和諧溝通，了解患者的心理期望，并向患者介紹治療的療效及相應的毒副作用，讓患者知曉相關的應對措施。

1.2.3.2 用藥護理 由于患者對培美曲塞的作用及相應的知識了解較少，因此在使用過程中，應按照醫師的醫囑進行相應用藥，在靜脈滴注時，應將所有準備工作做好后，完成輸液。護士的具體注意事項為，輸液前對患者進行相關知識的講解，輸液過程中應注意有無異常情況出現，輸液后是否用生理鹽水沖洗等。

1.2.3.3 骨髓抑制的相應護理措施 由于培美曲塞毒性較大，使用過程中會出現骨髓抑制現象，如白細胞減少、血小板聚集能力下降、活性下降等，同時伴隨胱硫醚、半胱氨酸增加等。護理人員應根據相應情況及時給予葉酸及維生素B12對癥治療以降低其臨床毒性。另外，可通知患者家屬，在平時的飲食及零食中多食用含葉酸及維生素B12豐富的食品或水果等。同時，護理人員應密切注意骨髓抑制患者的體溫變化，定期檢查血常規，并定期使用升白細胞的相關藥物，增加患者的免疫力。

1.2.3.4 胃腸功能異常的相應護理措施 培美曲塞對消化道有一定的刺激作用，主要表現為惡心、嘔吐、食欲下降、情況嚴重時會出現腹瀉，護理人員應根據具體癥狀，叮囑患者家屬給予清淡食品，減少對胃腸的刺激，并少食多餐，保證患者的體能。另外，通過醫患合作，共同營造健康舒適的住院環境。

1.2.3.5 其他護理 如患者出現皮膚反應，應給予相應內服或外用藥物對癥治療。并叮囑患者勤換衣服，防止皮膚感染。另外，由于接受放、化療，患者的體能多消耗較大，體力較弱，應注意休息。飲食方面，護理人員應叮囑患者家屬多給予高營養、高熱量食品，幫助患者恢復。

2 結果

2.1 培美曲塞聯合順鉑治療晚期NSCLC的效果 經治療后，完全緩解者0例，部分緩解52例，穩定60例，進展8例，治療的總有效率為43.3%(52/120)，對晚期 NSCLC的控制率為93.3%(112/120)，見表1。在不良反應方面，所有患者均出現輕微不良反應，且均能耐受，無死亡病例出現;120例患者中，有88例患者出現Ⅰ、Ⅱ級較為輕微的胃腸道及骨髓抑制反應，32例患者的肝功能出現輕度異常，經相應治療，均能夠恢復至正常水平。

表1 培美曲塞聯合順鉑治療晚期NSCLC的效果(n)

2.2 心理改善情況 經臨床護理，所有患者神經衰竭的癥狀明顯減輕，均可以正面地面對及接受病情，且可積極配合治療，抑郁、悲觀、恐懼焦慮改善率分別為 100%、90.0%、100%。見表2。

表2 心理問題改善情況

3 討論

當前，由于城市化進程的不斷加快，空氣污染程度也越來越嚴重，惡性腫瘤如NSCLC的發病率也呈現逐年上升的態勢。NSCLC是臨床上較為常見的肺癌類型之一，其發病率和致死率都較高，如果配合積極治療，患者生存期通常也只有3個月左右，預后較差。NSCLC常見的癥狀主要有咯血、咳嗽、胸痛、發熱等，且難以同普通的肺部疾病鑒別開來，因此患者在得到確診時，病情往往已經到了晚期〔3，4〕。晚期NSCLC患者經常會有體重減輕、疲乏、食欲下降等表現，對于部分晚期患者來說，化療是必須選擇的治療方法之一。

培美曲塞和順鉑聯合療法是當前公認的治療晚期NSCLC的有效方法之一，能夠有效延長患者的生存期，改善患者的生存質量。培美曲塞為多靶點的抗葉酸制劑，可以破壞人體細胞內葉酸依賴性正常的代謝過程，抑制細胞復制，進而抑制患者腫瘤細胞的生長〔5〕。其主要作用機制為，培美曲塞對細胞分裂及DNA復制所需的多個酶起到有效的阻斷作用，其中包括二氫葉酸還原酶以及胸苷酸合成酶等，進而影響腫瘤細胞RNA和DNA合成，最終達到抑制細胞增殖的目的。本文晚期NSCLC患者經培美曲塞與順鉑聯合治療，輔以有效的臨床護理，對治病的控制率較理想，且不良反應少。

晚期NSCLC患者的死亡無法避免，由于疼痛折磨及心理煎熬，患者的生活質量低下〔6〕。如果患者的情緒得不到宣泄，將產生嚴重的心理問題，嚴重影響治療的效果。文獻報道由于患者對治療缺乏認識，并且來自家庭經濟的擔心，患者很容易產生消極的心理〔7〕。研究顯示〔8〕，在癌癥晚期的時候，患者多以屈服的心態面對疾病，這與抑郁和焦慮的發生密切相關。大多數癌癥晚期的患者在得知病情后會降低求生欲望，所以及時進行相關護理是十分必要的，可以提高患者的生活質量及治療的效果〔9〕。在護理的過程中，護理人員態度要誠懇，以便獲得病人的信賴，同時以高度的責任心及同情心對患者進行開導。在治療的過程中患者的心理狀態不斷地變化，這就要求醫護人員在與患者交談的時候及時了解患者的心理波動，以便給予解決。并且要求護理人員具備精湛的技術，可以消除患者精神上的疼痛。在進行心理疏導的同時要盡量滿足患者的生活需求，并盡量延長病人的生命，同時要建立護理人員與家人的密切配合，并鼓勵患者建立新的人際關系，加強患者與別人的溝通，及時將不良情緒宣泄出來，增強其求生欲望，從而積極的配合醫護人員達到治療的目的〔8〕。本文對晚期NSCLC患者給予針對性的臨床護理，病人抑郁、悲觀、恐懼焦慮等情緒的改善率較好。因此，臨床護理要貫穿于整個治療過程中，使患者以積極的心態參與治療，延長其生命。并提高患者的生活質量。

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7 尹 玲，羅五春.超前鎮痛在肺癌患者術后呼吸道護理中的應用〔J〕.海南醫學，2011;22(24):136-7.

8 黃貝玉，吳綺常，謝春玲，等.肺癌患者圍術期并發癥發生的危險因素分析及護理對策〔J〕.海南醫學，2009;20(11):147-8.

9 王 霞.經纖支鏡下高頻電刀治療肺癌支架術后氣道阻塞的護理〔J〕.重慶醫學，2009;38(21):2764-5.