過高的上腔靜脈氧飽和度與感染性休克患者預后的關系

王永杰 鄔志強 張海濤 張靚靚 劉月英 (吉林省人民醫院重癥醫學科，吉林 長春 130021)

休克以氧供與氧耗失衡或氧利用障礙為特征，治療后的血流動力學目標是改善組織氧供。中心靜脈氧飽和度(ScvO2)是反映全身氧輸送、氧代謝的良好指標。感染性休克治療的國際指南中要求，對于嚴重膿毒癥、嚴重感染性休克的早期集束化治理目標包括提高中心靜脈氧飽和度至＞70%〔1〕。

ScvO2的過度升高能夠反映氧攝取的障礙，因此猜測，入住ICU的重癥感染性休克病人，其過高的ScvO2可能會和死亡率相關。本研究回顧性分析我院ICU近2年收治的感染性休克患者的ScvO2，探討過高的ScvO2與死亡率的相關性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2009年12月至2012年5月我院ICU收治的感染性休克患者，入選標準:年齡＞18歲，符合感染性休克的診斷標準〔2〕，休克發生后72 h內至少有2次ScvO2結果，ICU停留時間≥24 h。

1.2 方法 中心靜脈留置部位為頸內靜脈或鎖骨下靜脈，留置中心靜脈后均經床旁X線檢查確認導管位置。采集休克發生72 h內的ScvO2的最高值(ScvO2max)和最低值(ScvO2min)，同時采集的信息還包括:性別，年齡，簡化急性生理評分(SAPSⅡ)，序貫器官衰竭評分(SOFA)。與ScvO2max同時采集的監測指標有:心率，平均動脈壓，指尖脈搏氧飽和度(SpO2)，體溫，血乳酸、血肌酐、尿量、氧合指數(PaO2/FiO2)、血紅蛋白水平。所有感染性休克患者的治療遵循拯救膿毒癥運動國際指南要求〔1〕。

1.3 統計學分析 應用V2.10軟件，變量數據用中位數95%可信區間(CI)表示，采用Mann-Whitney U檢驗，相關性分析采用回歸分析方法。

2 結果

篩查病歷988份，其中符合入選標準的152例(15.4%)，所有病人均接受鎮痛鎮靜及機械通氣治療(Ramsay評分3～5分)，所有病人均應用了去甲腎上腺素，30例(20%)治療中應用了正性肌力藥物。83例病人最終出院。

2.1 各組一般情況比較 各組性別、年齡、體重指數無顯著差異。見表1。

表1 各組一般情況比較〔中位數(最小值，最大值)〕

2.2 各組檢測指標比較 與生存組相比，死亡組的患者入ICU時SAPSⅡ評分顯著升高(P=0.01)。在感染性休克起病之初，兩組病人的SOFA評分無顯著差異。生存組的體溫及24 h尿量均比死亡組高(P＜0.006)。兩組病人的血肌酐及乳酸水平亦有明顯差別(P＜0.05)。生存組與死亡組ScvO2min值無顯著差異，而ScvO2max在兩組間比較有顯著差異(P=0.009)，見表2。在這組病人中，與死亡有明顯相關的指標是高ScvO2max(OR=1.06，95%CI1.01～1.13)和低體溫(OR=0.48，95%CI 0.32 ～0.70)。

2.3 以80%為界值，ScvO2max與死亡的相關性分析 如果使用80%的界值進行統計分析，ScvO2max＜80%死亡率是28%，ScvO2max≥80%的死亡率是49%，差異有統計學意義(P=0.04)。見表3。

表2 各組檢測指標比較〔中位數(最小值，最大值)〕

表3 以80%為界值，ScvO2max與死亡的相關性(n)

3 討論

從本研究可以推測，感染性休克病人可能存在氧攝取的障礙。ScvO2min與死亡率無相關性，這種結果似乎與感染性休克早期目標導向治療(EGDT)的要求相違背〔3〕。EGDT要求6 h內糾正ScvO2目標值為70%〔3〕，原因可能在于 Rivers等〔3〕的研究對象為急診室病人，而對比急診室患者的ScvO2，ICU患者的ScvO2基線值相對高(69%〔4〕vs 49%〔5〕)，這可能與急診患者多種因素導致的氧耗增加、氧供下降(血紅蛋白下降、心輸出量下降、動脈氧飽和度下降)有關。而本研究中的患者均接受機械通氣治療同時鎮靜，這兩項治療措施均能減少氧耗〔6〕;同時，本研究中患者血紅蛋白平均濃度為9.5 g/dl，根據氧供公式分析，本研究的病例中，僅有低心排一項因素會對氧供有影響。這在感染性休克病人中比較少見，因此尚不能將此結果廣泛應用于所有感染性休克，將來的研究中有必要按照ScvO2水平進行亞組的分層，已經有相關研究證實了過高ScvO2與死亡的相關性〔7，8〕。這些臨床發現進一步支持了氧利用障礙的假說〔9〕。感染性休克患者由于獲得性氧化磷酸化功能障礙，導致細胞氧利用障礙，進而導致ATP生成減少，最終導致器官功能障礙。已經有研究者應用輔酶衍生物治療這種細胞氧利用障礙，但究竟哪些患者需要這種治療，希望通過研究發現一些更有意義的線索。

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2 Calandra T，Cohen J.The international sepsis forum consensus conference on definitions of infection in the intensive care unit〔J〕.Crit Care Med，2005;33:1538-48.

3 Rivers E，Nguyen B，Havstad S，et al.Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock〔J〕.N Engl J Med，2001;345:1368-77.

4 Gattinoni L，Brazzi L，Pelosi P，et al.A trial of goal-oriented hemodynamic therapy in critically ill patients.SvO2Collaborative Group〔J〕.N Engl J Med，1995;333:1025-32.

5Hernandez G，Peo¨a H，Cornejo R，et al.Impact of emergency intubation on central venous oxygen saturation in critically ill patients:a multicenter observational study〔J〕.Crit Care，2009;13:R63.

6 van Beest PA，Hofstra JJ，Schultz MJ，et al.The incidence of low venous oxygen saturation on admission to the intensive care unit:a multi-center observational study in The Netherlands〔J〕.Crit Care，2008;12:R33.

7 Pope JV，Jones AE，Gaieski DF，et al.Multicenter study of central venous oxygen saturation(ScvO(2))as a predictor of mortality in patients with sepsis〔J〕.Ann Emerg Med，2010;55:40-6.

8 Perz S，Uhlig T，Kohl M，et al.Low and‘supranormal’central venous oxygen saturation and markers of tissue hypoxia in cardiac surgery patients:a prospective observational study〔J〕.Intensive Care Med，2011;37:52-9.

9 Levy RJ.Mitochondrial dysfunction，bioenergetic impairment，and metabolic down-regulation in sepsis〔J〕.Shock，2007;28:24-8.