膀胱訓練與托特羅定遞減聯合治療老年女性膀胱過度活動癥30例

葉發根 陳 紅 (湖州市中心醫院泌尿外科，浙江 湖州 313000)

膀胱過度活動癥(OAB)是一種以尿急癥為特征癥候群，常伴尿頻、夜尿等癥，部分有急迫性尿失禁現象。據研究，歐洲中老年人群中，OAB發病率約為1/6，而美國OAB發病率也高達17%〔1〕。因此，OAB對病人的生活影響較大，全世界發病率均較高，其中女性OAB全球患病率約為10%〔2〕，自從新型競爭性M膽堿受體阻滯劑托特羅定等藥物應用以來，取得良好療效，但仍有部分病人存在療效不滿意或藥物副作用大等情況。本文采用膀胱訓練與托特羅定遞減聯合療法治療老年女性OAB，并就其臨床評價進行分析。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2010年8月至2012年6月湖州市中心醫院泌尿外科門診確診為OAB的老年女性病人60例，年齡60～71歲，病程3個月～20年。納入標準:①符合中華醫學會泌尿外科分會尿控學組《膀胱過度活動癥臨床指導原則》定義;②無其他器質性病變;③依從性好。排除標準:①泌尿系感染;②神經源性膀胱尿道功能障礙;③下尿路梗阻;④精神、神經障礙;⑤服藥依從性差;⑥對托特羅定過敏;⑦尿潴留、重癥肌無力、潰瘍性結腸炎、窄角型青光眼;⑧不能完成問卷;⑨明顯壓力性尿失禁;⑩明顯肝腎功能異常。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 將病人隨機分組，觀察組和對照組各30例。觀察組:采用膀胱訓練聯合口服酒石酸托特羅定片(商品名舍尼亭，南京美瑞制藥公司)，2次/日d，2 mg/次。連續服用2 w，2 w后改口服2次/d，1 mg/次;對照組只口服酒石酸托特羅定片(舍尼亭)，2次/d，口服，2 mg/次，連續治療1個月。膀胱訓練方法:讓患者有意識地延遲、定時排尿，逐漸延長排尿時間間隔，使單次排尿量恢復至高于300 ml，間隔至少3～4 h。

1.2.2 療效評價〔3〕①顯效:患者可隨意控制排尿，尿急、尿頻等臨床癥狀消失，單次尿量顯著增大。②有效:尿急、尿頻等臨床癥狀稍緩解，單次尿量增大。③無效:尿急/尿頻等典型癥狀無任何改善，單次尿量未見增大。

1.2.3 觀察指標 觀察病人主觀癥狀改善情況，并觀察病人用藥期間不良反應情況，記錄治療結束時藥物副作用情況。記錄治療前后平均24 h排尿次數、平均24 h尿急次數、平均尿失禁次數為觀察指標，比較治療前后上述指標的變化情況。

1.3 統計學方法 應用SPSS12.0統計軟件進行分析，組間一般資料比較采用t，所有計量資料均采用±s表示，計數資料用百分率表示，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 60例OAB病人治療4 w后主觀癥狀改善情況及副作用情況 觀察組顯效16例(53.3%)，總有效率90.0%;對照組顯效17例(56.7%)，總有效率93.3%。兩組總有效率比較(P＞0.05)，兩組差異無統計學意義。副作用主要表現為口干、排尿困難、頭暈、眼干、便秘、頭痛等，治療結束時觀察組有不良反應者6例(20.0%)，對照組有14例(46.7%)，兩組副反應發生率比較(P＜0.05)，差異具有統計學意義。見表1。

表1 60例OAB病人治療后主觀癥狀改善情況及副作用情況〔n(%)〕

2.2 兩組OAB病人治療前后排尿好轉情況 觀察組24 h排尿次數減少(4.3±1.2)次，對照組減少(4.8±1.0)次，尿急次數觀察組減少(2.4±0.8)次，對照組減少(2.4±0.5)次，尿失禁觀察組減少(1.7±0.5)次，對照組減少(1.7±0.6)次，組間比較無顯著差異(均P＞0.05)。

3 討論

OAB臨床上常被誤診為泌尿系感染，具有發病率高，對病人生活質量影響較大等特點，影響病人外出活動的時間和范圍、睡眠質量及社交活動，增加心理負擔，降低病人生活質量。目前認為OAB發病原因有以下4種:①逼尿肌不穩定，儲尿期逼尿肌收縮異常導致OAB尿頻、尿急等癥狀〔4〕。②膀胱感覺過敏。③尿道、盆底肌功能障礙或出現異常〔5〕。④精神障礙、行為異常、激素分泌失調等〔6〕。

膀胱訓練是治療OAB比較常用的方法，膀胱訓練主要是讓患者推遲、定時排尿來提高排尿的反射反饋，從而抑制逼尿肌不隨意收縮，提高排尿量，縮短排尿間隔時間，改善排尿模式〔7〕。有研究〔8〕認為，開展膀胱訓練后，在急迫性及混合型OAB尿失禁病人中，臨床癥狀改善率高達73% ～90%，排尿日記表明，其改善率達到了32% ～36%。但是，單一膀胱訓練對部分病人療程長，且部分病人憋尿時下腹脹痛明顯，通常需要結合其他藥物治療來緩解癥狀。

近年來，隨著藥學的發展，藥物治療OAB也取得較大進展。酒石酸托特羅定屬于一種M受體阻滯劑，對膀胱壁、逼尿肌產生作用，通過競爭性地抑制乙酰膽堿與之相結合，從而降低膀胱不自主收縮，獲得治療效果，且其結合具有高度選擇性及較強親和力，因此保證療效同時也降低了口干等副反應發生幾率，顯著提高病人耐受性〔9〕。調查顯示，酒石酸托特羅定治療OAB總不良反應發生率為14%，多為輕度，停藥及對癥處理后均能獲得緩解，因此已經成為OAB治療的一線用藥〔10〕。吳士良等〔11〕報道托特羅定治療103例OAB病人24 h平均排尿減少(3.0±3.4)次，尿失禁病人平均尿失禁減少(1.5±1.8)次，癥狀改善者88例(81.7%)，其中明顯改善50例(49.5%)，一般改善38例(37.6%)，托特羅定常見的副作用為口干、排尿困難、頭暈、眼瞼水腫、眼干、便秘、頭痛及吞咽困難等。副作用發生率66.9%，其中口干為55.3%。國內外對于托特羅定的療效較為肯定，但是，副作用的發生率報道不一致，可能與國人體質有關。

以往認為OAB病人的尿動力學檢查均存在自發或誘發的逼尿肌過度活動。而事實上，并非所有的OAB病人都具有逼尿肌過度活動，同樣所有逼尿肌過度活動的病人也并非都是OAB〔12〕。因此，臨床上仍有部分病人單一藥物治療療效不佳或不良反應大而無法耐受等，通常需要結合其他治療方法。何昌孝等〔13〕采用托特羅定聯合膀胱訓練女性膀胱過度活動癥4 w后，24 h尿急次數平均減少2.5次(-38.5%)，急迫性尿失禁次數減少1.5次(-75%)，排尿次數減少2.9次(-29%)，夜尿次數減少 2次(-57.1%)，每次排尿量增加60 ml(36.4%)。張雪梅等〔14〕報道采用行為療法聯合酒石酸托特羅定治療老年膀胱過度活動比單用藥物治療的療效較好，是一個安全、有效、且副作用低的治療模式。

老年病人由于全身各臟器機能都有所減退，如何在不減輕療效的同時減輕藥物的副作用，本研究采用膀胱訓練與托特羅定遞減聯合治療老年女性OAB，結果發現觀察組總有效率90.0%，對照組總有效率93.3%(P＞0.05)。治療結束時觀察組有不良反應者6例(20.0%)，對照組有14例(46.7%)(P＜0.05)。說明膀胱訓練與托特羅定遞減聯合治療老年女性OAB療效與托特羅定全量治療相當，且副作用減少。

因此，正確的膀胱訓練很重要，膀胱訓練前2 w在托特羅定抑制膀胱收縮的情況下通過膀胱訓練逐漸減輕膀胱感覺敏感、增加膀胱容量、建立良好的排尿反射后，再逐漸減少托特羅定的用量，可以減少不良反應，提高治療信心，并逐漸達到停藥的治療目的。

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