PCN應用于腎臟開放手術后復發結石病例的療效評估

張慧民 裴 瓊 崔海軍 王 琳 劉建輝 高 彬 才勝勇 陳沛林

(唐山工人醫院泌尿外一科，河北 唐山 063000)

在治療上尿路結石中，經皮腎鏡取石術(PCN)作為腔內泌尿外科技術的一個重要部分，逐漸取代傳統開放手術，是治療復雜性腎結石首選微創方法〔1〕。與開放手術相比具有創傷小、恢復快等優點，如既往行開放手術術后復發結石，由于手術所致瘢痕、周圍組織粘連及腎臟與周圍臟器關系變化，或患者本身身體條件不能耐受較大創傷，而增加二次開放手術難度及風險。本文就唐山工人醫院采用PCN技術治療既往有開放手術復發結石患者，與同期無開放取石患者相比進行對照觀察。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年1月至2012年1月我院198例行PCN患者，分為既往有腎開放手術病史組(有開放手術史組)46例，無手術病史組(無開放手術組)98例兩組腎結石患者(基本情況見表1)。患者在接受PCN手術前均行泌尿系彩超、雙腎CT及靜脈尿路造影(IVU)評價結石大小、位置及評估腎分泌功能。既往有開放手術患者需行腹部CT檢查三維成像，以明確腎臟及周圍臟器關系。

1.2 手術方法 患者均采用腰硬聯合麻醉方式，手術均逆行留置輸尿管F5導管，以便形成“人工腎盂積水”，以有利于穿刺。并應用B超行定位引導穿刺。在11肋間或12肋下緣肩胛線和腋后線范圍內選擇最佳穿刺角度。將18G穿刺針穿入腎盞，證實進入到目標腎盞或結石后留置硬導絲，沿導絲由 F8筋膜擴張器擴張通道F16～18，置入 F9.8輸尿管鏡觀察，看清結石后使用瑞士EMS彈道碎石系統碎石，必要時沿硬導絲繼續擴張到“標準通道”〔2〕以利于沖洗液的循環和已碎結石排出，沖洗、鉗夾加快結石排出。根據結石情況建立通道數量，待腎盂無殘存結石后，找到輸尿管腎盂連接處向輸尿管內置入斑馬導絲，沿斑馬導絲置入F6輸尿管支架管。留置 F16腎造瘺管。術后3～7 d復查腹平片(KUB)，必要時復查CT等，指導下一步治療。術后需行2次手術，間隔7～10 d。術后2 w拔出腎造瘺管(若穿刺通道出血造瘺管留置時間可延長)。

記錄手術時間、殘石率、住院時間，術后復查血常規及白細胞介素-6(IL-6)，若結石＞5 mm殘留結石被認為為結石未取凈〔3〕。必要時2次手術治療或可配合ESWL治療。一般在術后2～4 w拔出輸尿管支架管。

表1 患者基本情況

1.3 統計學方法 應用SPSS13.0統計軟件進行分析，計量資料用±s表示(非正態分布數據計算位數M)，組內正態分布數據比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD法，非正態分布數據采用個相關樣本的非參數檢驗(Friedman檢驗)，兩兩比較采用相關樣本非參數檢驗;組間正態分布數據比較采用成組t檢驗，非正態分布數據采用兩獨立樣本非參數檢驗。計數資料采用非校正及校正χ2檢驗。

2 結果

所有患者均為Ⅰ期穿刺成功。在有開放手術史組中有2例因穿刺后出血影響手術而改為Ⅱ期取石治療。在2次干預治療中有開放手術史組有5例再次行PCN，8例行體外震波碎石治療。而無開放手術史組中5例再次行 PCN，6例行體外震波碎石治療。再經過2次干預治療后拔出輸尿管支架管時復查(結合 B超和 CT檢查)清石率兩組分別為91.1% 和93.8%。術后住院時間和患者術后開始下床活動時間均無差別。術后為了患者安全避免術后拔管時間無特殊原因均在術后2 w拔出。其中有開放手術史組1例在拔造瘺管后造瘺口出血，行腎動脈栓塞。穿刺過程中未出現損傷胸膜及腸道等。手術時間、取石率、住院時間，血常規血紅蛋白(Hb)變化及術后1 h C反應蛋白(CRP)變化差異均無統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組治療情況(±s)

表2 兩組治療情況(±s)

組別 n 手術時間(h) 住院時間(d) 取石率(%) 術后Hb變化(g/L) CRP變化(uIU/ml)有開放手術史組 46 1.43±0.89 10.16±2.99 94.1 17.04±6.31 11.05±2.75無開放手術史組 98 1.24±0.78 11.05±2.75 96.8 13.93±5.93 10.16±2.99 t(χ2) -0.75 1.01 -0.52 -1.77 1.01 P值0.45 0.34 0.47 0.88 0.34

3 討論

目前PCN技術在主要城市已逐步成熟，但在周邊地區仍然是不是輕而易舉就能做到的。結果，許多腎結石病人仍然應用傳統開放性手術治療。但腎結石的復發率較高，一些人需要接受二次手術。

PCN是治療腎結石的主要方法，不僅減少痛苦，還可以控制治療費用。建立經皮腎鏡工作的通道是PCN的關鍵步驟。由于曾行腎臟開放取石患者，手術創傷所造成腎臟周圍組織的粘連及手術瘢痕形成，腎臟內部血管及集合系統解剖位置變化，甚至一些腎盞流出道梗阻，導致一些目標腎盞不能顯影，這使給選擇建立通道位置及穿刺擴張過程造成很大困難〔4，5〕。二次手術中穿刺最主要的困難來自通道的擴張，建議采用肋間通道進入腎臟〔6〕。

在穿刺過程中，由于瘢痕硬化可導致擴張通道時，改變穿刺方向，造成通道的丟失，容易出現副損傷，在尋找結石過程中，鏡體的擺動，腎盞容易撕裂〔7〕。因B超引導穿刺部位選擇遠離瘢痕區，增加了多通道的幾率，進而也增加了穿刺出血幾率。而且內部結構例如腸道移位更增加了穿刺點的選擇困難。必要時可通過改變穿刺體位(如側臥位或斜側臥位)來避開瘢痕或腸道。穿刺成功后置入導絲，并應用 B超來動態觀察導絲的方向，穿刺擴展的過程中也應用B超適時監測，保證筋膜擴張器的穿刺擴張的方向。筋膜擴張擴張要旋轉推進，減少擴張阻力。由于腎臟周圍組織結構粘連及腎臟集合系統狹窄等變化，避免在碎石過程中減少鏡體的擺動，所造成腎盞撕裂，必要時可建立多通道。手術前所留置F5輸尿管即可形成人工腎積水，可以阻止結石移入輸尿管內及方便尋找腎盂輸尿管連接部。

PCN治療復雜復發結石患者有獨特優勢，特別是有腎開放手術病史后的復發結石。不僅減少手術風險，而且在治療費用上也明顯降低。所以PCN在治療既往有腎開放手術史結石患者的理想方法。本研究也證實了其安全性和臨床療效。

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2 曾國華，李 遜，何朝輝，等.微創經皮腎取石術和和傳統經皮腎鏡取石術對腎皮質損傷的比較〔J〕.中華實驗外科雜志，2004;21(12):1551-2.

3 Rana AM，Mithani S.Tubless percutaneous nephrolithotomy:call of the day〔J〕.J Endourol，2007;21(2):169-72.

4 Lojanapiwat B.Previous open nephrolithotomy:does it affect percutaneous nephrolithotomy tech-niques and outcome〔J〕?J Endourol，2006;20(1):17-20.

5 Kurtulus FO，Fazlioglu A，Tandogdu Z，et al.Percutaneous nephrolithotomy:primary patients versus patients with history of open renal surgery〔J〕.J Endourol，2008;22(12):2671-5.

6 Margel D，Lifshitz DA，Kugel V，et al.Percutaneous nephrolithotomy in patients who previously underwent open nephrolithotomy〔J〕.J Endourol，2005;19(10):1161-4.

7 Gupta NP，Mishra S，Nayyar R，et al.Comparative analysis of percutaneous nephrolithotomy in patients with and without a history of open stone surgery:single center experience〔J〕.J Endourol，2009;23(6):913-6.