2012年某院門診處方用藥情況分析

羅惠蓮 林少梅 周燕瓊 符紅波 林孟嫻

處方是醫師和藥師對患者共同負責的重要醫療文書，具有法律、技術和經濟等多方面的意義，在醫療活動中起著重要的載體作用［1］。處方點評是醫院持續醫療質量改進和藥品臨床應用管理的重要組成部分，通過對不合理處方的點評，及時發現問題、合理干預，將有利于提高臨床藥物治療水平。

1 資料與方法

對2012年1～12月門診處方每月隨機抽取120張，共1440張進行統計分析。處方覆蓋了各個門診診療科室，具有一定的代表性。根據衛生部《醫院處方點評管理規范(試行)》、《中華人民共和國國家藥典(臨床用藥須知)》(2010版)、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、藥品說明書及第17版《新編藥物學》［2-5］判斷處方用藥的合理性，并對不合理處方進行歸類分析。

2 結果

2.1 處方基本指標 年齡：13 d～85歲;用藥品種數：1～6種，平均2.75種;抗菌藥物：抗菌藥物處方306張，抗菌藥物使用率21.25%;注射劑：注射劑處方130張，注射劑使用率9.03%;國家基本藥物占處方用藥的68.1%;處方金額：0.2～1468.5元，平均156.32元。

2.2 在抽取的1440張門診處方中，有71張(96例)處方存在不合理現象，占4.93%，其中，處方書寫不規范共計36張，占不合理處方2.50%，處方用藥不適宜24張，占1.67%，超常處方11張，占0.76%，且小部分處方同時存在2-3處不規范或錯誤，具體見下列表1、2、3、4所述。

表1 處方書寫不規范分布情況(例，%)

表2 處方用藥不適宜分布情況(例，%)

表3 超常處方分布情況(例，%)

表4 處方錯誤數分布情況(例，%)

3 典型處方分析

3.1 處方書寫不規范分析 處方前記是記錄門診患者個人信息的重要部分，如果此部分內容書寫不完整，在建立患者用藥歷史檔案時帶來困難，并無法有效追蹤患者的用藥情況。處方缺項占不合格處方占6.25%左右，主要表現在：部分處方未填寫收費類別、年齡。未使用藥品規范名稱(即通用名稱)的不規范處方占19.79%;開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全或不符的占12.50%，如處方：患者男，20歲，臨床診斷：健康查體，處方：阿德福韋酯片10 mg×14片，口服，10 mg/次，qd;該藥用于乙型肝炎病毒活動復制和血清轉氨酶持續升高的肝功能代償的成年慢性乙型慢性肝炎患者的治療，顯然，與“健康查體”的就診者不符。

3.2 處方用藥不適宜情況分析

3.2.1 遴選藥物不適宜。如處方：患者，女，24歲，臨床診斷：扁桃體周圍膿腫。處方：地塞米松磷酸鈉注射液10 mg+維生素C注射液3 g+5%葡萄糖注射液100 ml，1次/d，靜脈滴注;鹽酸左氧氟沙星注射液0.2 g+5%葡萄糖氯化鈉注射液250 ml，2次/d，靜脈滴注。根據《中國國家處方集》和《抗菌藥物臨床應用指導原則》，鹽酸左氧氟沙星注射液不作為扁桃體炎、扁桃體周圍炎的首選治療藥物。

3.2.2 用法、用量不適宜。如處方：患者，女，76歲，臨床診斷：心功能不全。處方：酒石酸美托洛爾片25 mg，2次/d;氫氯噻嗪片25 mg，1次/d;螺內酯片20 mg，1次/d，硝苯地平片，10 mg，3 次/d;鹽酸貝那普利片，5 mg，3 次/d;均連用 28～30 d。此處方應用鹽酸貝那普利片聯合利尿藥治療心功能不全，其用藥次數不甚適宜。鹽酸貝那普利片可用于降壓和心功能不全的治療，據說明書指南，①用于降壓：對未服用利尿藥者，開始推薦劑量為口服10 mg，1次/d;對已服用利尿藥者(嚴重和惡性高血壓除外)，用該藥前應停用利尿藥2～3 d，小劑量給藥，在觀察下小心增加劑量;②用于心功能不全：開始推薦劑量為口服5 mg，1次/d，首次服藥需監測血壓。維持量可用5～10 mg，1次/d，嚴重心功能不全者較輕中度心功能不全需更小的劑量。該處方在聯用利尿藥的情況下，鹽酸貝那普利片以3次/d的服用次數用于高齡的門診患者，需謹慎斟酌。如處方：患者，女，46歲，臨床診斷：功血。處方：頭孢氨芐緩釋片0.25 g×20片/合，0.5 g，3次/d;益母草膏10 g，3次/d。頭孢氨芐緩釋片(美豐)為緩釋制劑，每天只需服用兩次，就可以達到、維持藥物有效濃度，但是仍有部分處方醫囑為3次/d，將其當作普通制劑使用。

3.2.3 存在潛在配伍禁忌或不良相互作用。如處方：患者，男，8月13天，臨床診斷：急性腸炎。處方：5%葡萄糖注射液100 ml+30 ml碳酸氫鈉注射液，1次/d，靜脈滴注;10%氯化鉀注射液7 ml+5%葡萄糖注射液250 ml+0.9%氯化鈉注射液100 ml，1次/d，靜脈滴注。第一組輸液組中，葡萄糖注射液與碳酸氫鈉注射液合用存在配伍禁忌。經查詢藥典，葡萄糖注射液的pH值為3.2～5.5，顯酸性，而碳酸氫鈉注射液pH值為7.5～8.5，顯堿性，二者聯合使用可發生中和反應，降低作用。有文獻報道，4 h內不同配比的5%葡萄糖注射液和5%碳酸氫鈉注射液配伍，雖然pH值超過5%葡萄糖注射液的規定范圍，葡萄糖含量略有下降，5-羥甲基糠醛限量未見異常升高，上述兩液可以配伍使用，但須臨用時配制，一旦配制應盡快用完［6］。可見，兩液配比，還是存在一定的安全隱患。此外，該文獻中兩液配比實驗的溫度條件未明確，而溫度，是引起藥物發生理化、藥理、藥動學及藥效學等方面變化，進而影響療效、產生不良反應的重要條件之一，特別是對于南方地域各醫院來說，年均氣溫相對高，因此更需重視該因素的影響。另外有文獻明確指出，5%葡萄糖注射液與碳酸氫鈉注射液存在著理化方面配伍禁忌［7，8］，堿性物質可使葡萄糖分解加速，產生5-羥甲基糠醛(人體橫紋肌及內臟均有損害)等毒性物質。因此，筆者建議，葡萄糖注射液與碳酸氫鈉注射液以分瓶用藥為妥。

3.3 超常處方分析 無適應證用藥。如處方：患者，女，47歲，臨床診斷：蛋白尿待查，處方：氯沙坦鉀片50 mg，qd;頭孢克洛膠囊0.25 g，tid;復方丹參滴丸270 mg，tid;碳酸氫鈉片1 g，tid。此處方用藥目的不明確，缺乏循證醫學證據，且無臨床應用抗菌藥物指征，不符合《抗菌藥物臨床應用指導原則》相關規定。

4 討論

處方點評是發現臨床不合理用藥的重要手段之一，通過定期進行處方點評，剖析臨床用藥存在的問題，及時發現問題，合理干預，將有利于提高臨床醫師合理用藥水平。因此，切實加強醫師對《處方管理辦法》和《抗菌藥物臨床應用指導原則》等培訓，通過加強安全用藥意識，準確把握用藥指征，掌握藥物適宜的用法、用量，以提高臨床合理用藥水平，保證藥物治療的安全、有效、經濟。

［1］ 張倩．某院門診處方的調查分析．中國醫藥指南．2012，10(26)：187-189.

［2］ 衛生部．衛生部關于印發《醫院處方點評管理規范(試行)》的通知．衛醫管發［2010］28號．2010-03-03.

［3］ 國家藥典委員會．中華人民共和國藥典：臨床用藥須知(化學藥和生物制品卷)．2010.北京：人民衛生出版社，2011：694-921.

［4］ 陳新謙，金有豫，湯光．新編藥物學．第17版．北京：人民衛生出版社，2011：64-751.

［5］ 衛生部，國家中醫藥管理局，總后衛生部．抗菌藥物臨床應用指導原則．衛辦醫政發［2004］285號．2001-10.

［6］ 王誠，羅建華，杜嬈．5%葡萄糖注射液和5%碳酸氫鈉注射液配伍穩定性考察．兒科藥學雜志，2011，17(6)：33-35.

［7］ 宗希乙，沈建平．400種中西藥注射劑臨床配伍應用檢索表．北京：中國醫藥科技出版社，2007：1.

［8］ 趙漢臣，曲國君．注射藥物應用手冊，第1版．北京：人民衛生出版社，2003：198，714.