扁桃體切除圍手術期預防性抗菌藥物應用的臨床研究

蔣群 張建中

耳鼻咽喉科手術切口大多數為清潔-污染切口，抗菌藥物臨床應用指導原則［1］明確規定該切口須預防性使用抗菌藥物，且規定其為24 h，必要時延長至48 h。但臨床使用往往時間過長，甚至有術后7～10 d連續靜脈點滴抗菌藥物。而國外對抗菌藥物的臨床應用非常嚴格，甚至有學者提出只有到拯救生命時才可以使用抗菌藥物［2］。Ⅱ類切口手術圍手術期是否可以不需要預防性使用抗菌藥物呢?本研究對自2010年1月至2012年9月收治的，需行扁桃體切除術的72例患者進行臨床對比，發現扁桃體切除術圍手術期沒有預防性使用抗菌藥物并沒有增高術后感染機會?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院耳鼻咽喉科自2010年1月至2012年9月收治72例患者，均臨床診斷為慢性扁桃體炎，并符合手術切除適應證。將病灶性扁桃體炎，伴有腺樣體肥大及阻塞型夜間睡眠呼吸暫停低通氣綜合征及伴有系統性疾病的患者排除。年齡選擇在8～18歲，平均年紀13歲，具有較準確判斷術后疼痛能力及配合術后檢查及相應處理;男性42例，女性34例。按入院時間順序半隨機分為預防使用抗菌藥物組(A組，術前半小時靜脈滴注頭孢唑啉鈉，2 g;頭孢類藥物過敏者滴注阿奇霉素，覆蓋術程)和不使用抗菌藥物組(B組)。用藥情況報告醫院醫學倫理會批準，并告知患者，簽訂用藥知情同意書。術前檢查均無明顯的手術禁忌證，無血液性疾病等影響手術及術后觀察指標的疾病，術后隨訪4周。

1.2 方法 均在氣管插管全麻下行高頻電刀低功率雙側扁桃體熱切除術，徹底止血后扁桃體窩用低溫鹽水沖洗，以減輕熱損傷。手術結束后均由麻醉醫生靜推5 mg地塞米松。術后標本均送病理。術后觀察與感染相關的指標：術后疼痛程度及時間，采用VAS疼痛量化標準，分別記錄兩組術后24、48、72 h疼痛評分;術后感染繼發性出血;記錄術后24 h體溫變化;術后第一天采取血常規記錄白細胞數;觀察扁桃體窩白膜形成時間及脫落時間。比較兩組結果在各項指標中有無統計學意義。

1.3 統計學方法 運用統計學軟件SPSS 14.0進行數據處理，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后病理結果切除扁桃體均為扁桃體慢性炎癥。

2.2 術后患者疼痛評分比較：術后24 h內一般為疼痛高峰期，24～48 h疼痛可明顯減輕，72 h后一般疼痛消失。疼痛是有患者的主觀決定的，但疼痛時間的延長一般提示可能有感染可能。表1顯示兩組患者疼痛度基本相似，疼痛時間無延長。提示術后均無感染。

表1 患者術后疼痛程度及持續時間(例)

2.3 術后兩組其他指標比較 兩組均無繼發性感染出血;術后72 h內一過性體溫升高A組20人，B組25人;白細胞計數增高A組6人，B組9人;對術腔有保護作用的白膜6 h開始形成形成時間A組31人，B組32人;白膜正常開始脫落A組27人，B組25人。統計學比較兩組均差異無統計學意義(均P＞0.05)。

表2 反應術后感染相關指標比較(例，%)

3 討論

扁桃體切除術是耳鼻咽喉科常見的手術，該手術定位為Ⅱ類手術切口，有學者統計Ⅱ類切口感染率為7%，患者的擔心及醫生為保證醫療效果，一般均常規使用抗菌藥物?？咕幬锱R床應用指導原則規定Ⅱ類切口因有大量人體寄殖菌群，須預防性使用抗菌藥物。研究表明如果預防抗菌藥物使用不當，非但不能降低切口感染，還可增加細菌耐藥性［3］。而美國耳鼻喉科-頭頸外科學會(AAO-HNS)公布的最新兒童扁桃體切除術指南中專家組強烈推薦，在扁桃體切除圍手術期無須常規給予抗菌藥物治療［4］。本研究比較了扁桃體切除術圍手術期預防性使用及不使用抗菌藥物素兩組患者術后康復情況，仍然B組在術后一過性發熱及術后白細胞數升高的患者稍高于A組，但發現兩組并無顯著性差異，而兩者的變化也與機體的應激反應程度有關，有研究認為術中使用抗菌藥物并不能減輕術后疼痛程度和減少術后發熱。與術后感染相關的疼痛持續時間，繼發性出血，白膜形成及脫落時間延長等指標均無差異。表明扁桃體圍手術期預防性使用抗菌藥物對患者術后恢復不僅沒有任何作用，而且增加患者的醫療費用，不利于抗菌藥物使用管理。

無需預防使用抗菌藥物的理論可行性：扁桃體手術經口腔進路，口咽腔細菌含有大量寄殖菌，但其為正常菌群，一般無致病性。而慢性扁桃體炎的發病機制［5］為扁桃體隱窩口堵塞，致病菌及炎癥滲出物位于扁桃體隱窩內，不直接暴露、污染口咽腔。手術切口位于腭咽弓正常黏膜內，術中用電刀沿扁桃體被膜分離，不會接觸其致病菌，可達到無菌切口及手術標準。并且術中使用電刀分離，可使術腔短暫溫度達150℃ ～400℃，即使有細菌自隱窩脫落，污染或定植于術腔，也會被高溫殺死，最后，鹽水沖洗也為保證術腔形成無菌創面提供最后一道屏障。這些為我們研究提供理論可行性。研究結果的各項指標也表明，扁桃體圍手術期不預防性使用抗生藥物并沒有增加術后感染機率。國外有研究報道經腹腔鏡膽囊切除治療膽囊炎圍手術期不需要預防性使用抗菌藥物［6］，也證實我們的研究的論點正確性。

我們之所以選擇扁桃體手術作為研究對象，是因為其手術時間較短，術后容易觀察，即使術后感染也容易控制，并且不會造成不良后果。但對于其他Ⅱ類手術切口如手術時間長，病變部位重要的，感染后易形成嚴重并發癥者，圍手術期是否可以不預防性使用抗菌藥物還有待更慎重研究證實。

［1］ 衛生部，國家中醫藥管理局，總后衛生部?？咕幬锱R床應用指導原則．衛醫發〔2004〕285號。

［2］ Goud SR，Nagesh L，Fernandes S et al．Are we eliminating cures with antibiotic abuse?A study among dentists．．Clin Pract．2012;15(2)：151-5.

［3］ Ye Hua-jin，Wu Xiao-tong．use and reasonable analysis of antibiotics in perioperative period，Herald of Medicine，2007，03，038.

［4］ Baugh RF，Archer SM，Mitchell RB et al．Clinical practice guideline：tonsillectomy in children．Otolaryngol Head Neck Surg．2011，Jan;144.

［5］ 孔維佳，耳鼻咽喉頭頸外科學．北京，人民衛生出版社，2011：361.

［6］ Hassan AM，Nasr MM，Hamdy HE et al．Role of prophylactic antibiotic in elective laparoscopic cholecystectomy．Egypt Soc Parasitology．2012 Apr;42(1)：129-34.