腹腔鏡在急性盆腔炎中的診治價值

陳璇

急性盆腔炎是一種常見的婦科疾病，傳統的診療方法是根據病史、癥狀和體征作出臨床診斷，應用廣譜抗生素(抗厭氧菌藥物聯合)治療，非手術治療無效形成膿腫可考慮手術。一部分患者因未能徹底治療遷延后炎癥反復發作，年輕患者因輸卵管粘連阻塞致不孕或異位妊娠。近年來的臨床實踐表明腹腔鏡是診斷盆腔炎及盆腔膿腫的最佳方法，其優勢在確定診斷后能在致密的纖維粘連形成前進行粘連分解同時行腹腔引流，而使未曾生育的患者有可能保留生育功能。本文對我院住院治療的臨床診斷為急性盆腔炎的68例患者進行回顧分析，對其診斷及治療效果分析報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年1月至2012年1月我院收治臨床診斷為急性盆腔炎患者68例，年齡21～51歲，30例手術治療(17例腹腔鏡手術，11例開腹手術，另兩例闌尾切除)，單純藥物治療40例。急性盆腔炎的診斷標準(《婦產科學》第8版)：最低診斷標準：子宮觸痛，或附件觸痛，或子宮頸舉痛;附加診斷標準：體溫≥38℃，白細胞＞10×109/L，血沉增快;C反應蛋白升高;陰道分泌物鹽水濕片鏡檢發現白細胞;陰道或宮頸黏液膿性分泌物;后穹窿穿刺有膿液，特異性病原體如淋病奈瑟菌或沙眼衣原體陽性等。

1.2 治療方法 手術組30例：手術指征為抗生素治療3～7 d無效或盆腔炎性包塊未見明顯縮小及藥物控制感染后再手術治療者。18例腹腔鏡手術中根據腹腔鏡下PID診斷標準證實為PID或TOA者17例，1例為闌尾膿腫，有3例因粘連嚴重中轉開腹，12例開腹手術中有1例為闌尾膿腫。28例患者行盆腔膿腫切開引流11例，行單側輸卵管切除或單側附件切除+盆腔膿腫切開引流6例，雙側輸卵管切除或單側附件+對側輸卵管切除+盆腔膿腫切開引流8例，盆腔膿腫切開引流+輸卵管造口術1例，子宮+雙附件2例。術畢繼續靜脈應用抗生素至少5 d，必要時根據藥敏試驗結果調整，出院后繼續口服，連續用至14 d。單純藥物治療40例：廣譜抗生素及抗厭氧菌治療，宮頸拭子細菌培養結果出來后依據藥敏結果調整用藥，靜脈用藥持續到臨床病情改善24～72 h以上，之后改口服抗生素，至14 d。隨訪2個月，隨訪指標包括是否有經超聲檢測可探及的痛性、盆腔炎性包塊以及是否有影響患者生活質量的盆腔痛。

1.3 統計學方法 計數資料采用χ2檢驗進行兩組間單因素比較，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為有顯著性差異。

2 結果

2.1 手術+藥物治療組的診斷情況 30例臨床診斷為急性盆腔炎患者術后診斷證實為PID或TOA者28例(腹腔鏡診斷急性盆腔炎的標準必須包括3個征象：輸卵管漿膜明顯充血，輸卵管管壁水腫及存在黏液性滲液)，另2例為闌尾膿腫，診斷符合率：93.3%。

2．2 手術組與單純藥物組的預后情況 手術組無手術并發癥發生。術后再住院率、盆腔痛、盆腔炎性包塊持續存在例數顯著少于單純藥物治療組，P＜0．05。見表1。

2.3 經腹手術與腹腔鏡手術治療對患者的影響 經腹手術與腹腔鏡手術組住院時間分別為(12±5)d和(11±4)d，兩者無明顯差異;兩組手術術后再住院率、盆腔痛、盆腔炎性包塊持續存在例數比較差異亦無顯著性意義(P＞0.05)。見 表2。

表1 兩種治療方式患者的預后(±s)

表1 兩種治療方式患者的預后(±s)

例數 盆腔炎性包塊 盆腔痛 再次手術 再次住院 住院天數(%)40 19 21 4 5 13±4手術組 28 1 8 0 1 12±3 P值藥物組＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05

表2 兩種手術方式患者的預后(±s)

表2 兩種手術方式患者的預后(±s)

例數 盆腔炎性包塊 盆腔痛 再次手術 再次住院 住院天數腹腔鏡組11 1 5 0 1 12±5 17 0 3 0 0 11±4開腹組

3 討論

3.1 腹腔鏡在急性盆腔炎診斷中的作用 2010年美國疾病控制中心盆腔炎治療指南指出：沒有任何方法根據單一病史、體檢或實驗室檢查可同時敏感(即診斷所有盆腔炎)和特異(即除外所有非盆腔炎)地診斷盆腔炎，以腹腔鏡檢查為金標準，對有癥狀PID的陽性預測率為65% ～90%。Binstock等［1］收集了10篇共1901例臨床診斷的急性盆腔炎，腹腔鏡證實的急性62%(46% ～73%)，20%未發現器質性損害。這些研究提示臨床診斷的不精確性，因而認為腹腔鏡所見為急性盆腔炎診斷的最佳標準;本文腹腔鏡手術組17例，開腹手術11例，2例誤診，均為急性闌尾炎，診斷符合率為93.3%。但是否所有臨床上懷疑盆腔炎診斷者均應行診斷性腹腔鏡目前尚存在爭議。目前認為臨床上那些需與其他疾病，如闌尾炎，異位妊娠或其他生殖道疾病鑒別診斷者，則腹腔鏡對提供及時、精確的診斷是絕對必要的。另外，對有生育愿望或有不孕史的盆腔炎患者，采用腹腔鏡作出及時診斷和早期處理是避免生育功能進行性損害的重要措施。特別對輸卵管-卵巢膿腫和盆腔膿腫最后精確的診斷往往要靠腹腔鏡，而且腹腔鏡可以在診斷的同時實現手術治療，并通過吸取膿液作微生物培養的病原學診斷及藥物敏感試驗［2］。

3.2 腹腔鏡在急性PID治療中的作用 傳統觀念認為，在感染控制之前過早手術干預會導致組織過度損傷，這種看法至今仍被大多數學者所接受。但自從應用腹腔鏡以來發現，腹腔鏡能夠直接觀察到盆腔的情況，一方面能夠快速、準確地作出診斷，另一方面能在直視下行盆腔粘連松解、盆腔膿腫清除、輸卵管卵巢膿腫引流及切除等，并在病灶部位取膿液做細菌培養+藥敏試驗，指導臨床使用抗生素，從而改善治療進程和結局。因而有理由認為，在急性盆腔炎變化發生的早期，采用手術干預是合理的。林金芳教授［3］建議臨床一旦確定急性PID的診斷，應立即應用廣譜抗生素及針對厭氧菌感染的聯合用藥治療，對未生育者在發病7 d內行腹腔鏡診斷和手術，且一般應在靜脈注射抗生素至少2 h，藥物血濃度達到適當水平后行腹腔鏡手術。手術發現PID急性期組織間粘連分離很容易，手術安全有效。我們17例腹腔鏡手術有14例手術順利，無任何并發癥發生，患者術后盆腔痛、盆腔包塊復發情況與開腹手術相比無統計學差異，其中有3例中轉開腹，分析資料，發現術前保守治療時間都過長(7～10 d)，臟器之間形成了致密的粘連，這時強行鏡下操作很容易造成損傷，故及時中轉開腹。

Ahrenhole等［4］曾對56例患者盆腔內的纖維粘連帶作了一些研究，認為在這些纖維索帶中尚含有相當數量的細菌，若對其清除得不夠和未進行盆腔的認真清洗，很容易再次誘發盆腔炎癥和盆腔膿腫的發生。腹腔鏡憑借著鏡頭的放大作用，有利于對盆腔粘連帶及細小粘連帶的清除;同時腹腔鏡的灌洗裝置非常有利于盆腔局部膿液的清除和過度清洗，結合靜脈應用抗生素，因此對急性盆腔炎患者，腹腔鏡手術比單純用藥有無法比擬的優勢，比開腹手術更實現了微創手術的途徑。我們腹腔鏡手術組患者的盆腔疼痛、包塊持續存在例數、再住院率顯著少于單純藥物治療組，差異有顯著性，但兩組的抗生素使用天數、住院天數沒有明顯差異，這可能與我們手術時機的選擇和抗生素嚴格治療兩周有關。許多文獻報道腹腔鏡手術時間為臨床診斷為急性盆腔炎及盆腔膿腫即急癥手術，而我們的病例一部分為保守治療無效或包塊持續存在再手術的病例。

3.3 急性PID的手術范圍 經過臨床醫師半個世紀的不斷努力，現今急性盆腔炎手術范圍已發生了巨大的變化［5］。傳統的全子宮及雙側附件切除治療急性盆腔炎的方式已受到保守性手術治療方式的挑戰。保守性手術與傳統的全子宮及雙側附件切除術在術后盆腔炎性包塊與盆腔痛總的發生率上差異無顯著性意義。我們28例手術患者有兩例因已50歲行子宮加雙附件切除，其余均保留子宮及一側或雙側卵巢，術后無復發再入院，術后盆腔痛的發生率亦顯著低于單純用藥組。因此，我們認為急性盆腔炎及盆腔膿腫的手術治療可無須均行全子宮及雙附件切除術，保守性手術特別是腹腔鏡下的保守性手術是有效的治療方式，此類手術保留了卵巢，對女性生殖內分泌功能及生育能力的影響最小，尤其適用于年輕尚未生育的女性。

總之，對于急性盆腔炎，腹腔鏡不僅可明確診斷，還可并能提供獲得病原微生物診斷的樣本及分離粘連恢復正常解剖關系的微創途徑，見效快、創傷小、不易復發、并發癥少，值得臨床推廣。

［1］ Binstock M，Muzsnai D，Apodaca L，et al．Laparoscopy in the diagnosis and treatment of pelvic inflammatory disease：a review and discussion．Int J Fertil，2010，31：341-344．

［2］ Varras M，Polyzos D，Perouli E，et al．Tubo-ovarian abscesses：spectrum of sonographic findings with surgical and pathological correlations．Clin Exp Obstet Gynecol，2009，117-211．

［3］ 林金芳．腹腔鏡手術治療盆腔炎．《中國實用婦科與產科雜志》2011，19(11)：658-660.

［4］ Ahrenhole DH，Simmons RL．Fibrin in peritonitis：benefical and adverse effects of fibrin in experiment E．coli peritonitis．Surgery，2011，88：41-44．

［5］ Harry R，Cornel V，Taylor PJ，et al．Diagnostic and operative laparoscopy in pelvic inflammatory disease and tubo-ovarian abscess．Mosby，2008，181-188．