高血壓患者不同體位下的尿液分析

李變 李南方 張菊紅 張玉杰

尿液成分的影響因素有很多，本文旨在探討高血壓患者不同體位情況下對尿液成分的改變。已經有研究證明，體位因素影響尿液的成分的改變[1-2]，但對于高血壓患者來說，依次進行立位、坐位、臥位，尿蛋白、尿潛血、尿紅細胞是否發生改變，尚未見相關報道，筆者進行了觀察，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院高血壓診斷治療中心2009年1月-2010年12月580例在新疆維吾爾自治區人民醫院新疆高血壓診斷治療研究中心就診和住院進行體位試驗的患者，年齡14～71歲，平均（43.1±10.14）歲。

1.2 研究相關指標 （1）相關體格檢查：包括身高、體重、腰圍項目測量。測量身高和體重時受檢者脫鞋、帽，穿單衣單褲。體重用杠桿體重秤；身高用標準的身高計；腰圍是取雙側腋中線處髂前上嵴與肋骨下緣連線中點的水平方向。各指同時測量3次，取平均值。（2）血壓：手測血壓采用計量檢測部門調校過的臺式水銀血壓計，由專職護師為患者于每一體位2 h末持續測量3次右上臂血壓，每次間隔1 min，數據分析取平均值；動態血壓采取電子血壓計測量24 h血壓以及6 h動態血壓。（6）尿液：尿液化學分析使用東亞希森美康公司生產的UF1000i尿有形成分分析儀及配套試劑檢測，每位患者的隨機尿每份尿量不少于12 ml，均在2 h內送檢。

1.3 納入標準與排除標準 高血壓患者的納入標準：研究對象的高血壓診斷標準采取2010年中國高血壓防治指南[3]的規定，具體如下：（1）非同日三次測量收縮壓（systolic blood pressure，SBP）≥140 mm Hg和/或舒張壓（diastolic blood pressure DBP）>90 mm Hg；（2）已進行降壓治療者；（3）動態血壓檢測24 h平均值>l30/80 mm Hg。（滿足以上三條中的一條即可診斷為高血壓）。根據血壓水平，進一步將血壓水平分為3級：1級血壓水平（輕度）SBP（140～159 mm Hg）和（或）DBP（90～99 mm Hg）；2級血壓水平（中度）SBP（160～179 mm Hg）和（或）DBP（100～109 mm Hg）；3級血壓水平（重度）SBP≥180 mm Hg和（或）DBP≥110 mm Hg。排除標準：（1）嚴重的心臟疾病、嚴重的腦血管疾病、嚴重的腎臟疾病患及腫瘤、外傷、感染性及各系統炎癥（自身免疫性疾病如系統性紅斑狼瘡、急性腎小球腎炎等）血液系統疾病（血友病、血小板減少性紫癜等）；妊娠或哺乳期婦女、精神病患者等不能耐受實驗的患者；（2）住院期間若出現其他嚴重疾病或出現其他不可預知情況者按剔除處理。

1.4 試驗方法 每位參與體位試驗的患者在試驗日停服所有降壓藥物，在規定的時間內一次依次采取立位、坐位、臥位各兩小時后使用臺式水銀式血壓計測量血壓并運用電子血壓計記錄6 h動態血壓，并在該體位下采集尿液，注意在采集成年女性尿液時，要避免在尿內混入月經和白帶，因為月經和白帶對于檢測結果有明顯的影響；男性與實驗日前應禁止性生活避免精液和前列腺液的污染。標本留取后應及時送檢，對不能及時進行檢驗的標本，應置4 ℃冰箱或加入適當的防腐劑，以免因光照或細菌生長造成化學物質和有形成分的破壞和改變。在實驗過程中患者難以接受者拒絕完成，則停止試驗；若某一體位在2 h內發生了變換，需在患者同意的情況下重新開始試驗，否則試驗終止。

1.5 統計學處理 建立數據庫，使用 SPSS 17.0統計軟件包進行統計學分析，計量資料以（±s）表示，組間比較用兩樣本t檢驗；計數資料以百分率n（%）表示，組間比較采用 χ2檢驗，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 基本資料 本研究高血壓患者580例，其中男360例，女220例，兩組之間、腹圍、體重指數（body mass index，BMI）、入院SBP、入院DBP、血肌酐，尿素氮、24 h動態SBP、立位SBP、立位DBP、坐位SBP、坐位DBP、臥位SBP、臥位DBP差異均無統計學意義（P>0.05），男性患者的體重指數、24 h動態DBP、飲酒率都相對女性較高（P<0.01），見表 1。

表1 研究對象的一般資料

2.2 在立位、坐位、臥位三種體位情況下，尿蛋白、尿潛血、尿紅細胞之間差異均有統計學意義（P<0.01），見表2。

表2 高血壓患者在三體位情況下的尿液分析 例（%）

2.3 進一步按照年齡分成<50歲（427例）、≥50歲（153例）兩組，比較高血壓患者在兩組間不同體位的尿液分析，<50歲組在不同體位情況下尿液成分尿蛋白、尿潛血、尿紅細胞的差異均有統計學意義（P<0.01）；≥50歲組的患者在隨著體位改變尿液成分尿蛋白、尿潛血、尿紅細胞差異均無統計學意義（P>0.05），見表3。

表3 按年齡分組的高血壓患者在不同體位的尿液成分分析 例（%）

2.4 按照24 h動態血壓水平分為輕度（362例）和中重度高血壓（218例）兩組，比較在不同體位下尿蛋白、尿潛血、尿紅細胞之間的差異。尿蛋白、尿紅細胞兩組間差異均有統計學意義（P<0.05）尿潛血在輕度高血壓組差異無統計學意義（P>0.05）。見表4。

表4 不同程度的高血壓患者在不同體位的尿液分析 例（%）

3 討論

高血壓最大的危害是導致靶器官的損傷，血壓增高可以導致腎素-血管緊張素分泌增加，加重血流動力學改變，導致多器官功能損害，腎臟不僅僅是高血壓累及的主要靶器官，也是血壓調節的主要臟器[4]。尿液成分的影響因素研究報道的有很多[5-6]，但是對于高血壓患者尿液成分的體位因素研究的相關報道很少。

本研究涉及高血壓患者體位依次由立位、坐位、臥位情況下的尿液成分分析，證明尿蛋白、尿潛血、尿紅細胞都隨著體位變化而有差異。筆者進一步探討了不同年齡組尿蛋白、尿潛血、尿紅細胞隨著體位改變是否有變化。<50歲組的三體位的尿液成分之間有差異，但是對于年齡≥50歲的高血壓患者來說，尿蛋白、尿潛血、尿紅細胞在三體位下改變都無差異，相關研究指出在老年高血壓病患者參與腎功能的損傷可能的因素是脈壓的升高，其可能原因為：老年患者動脈硬化程度較嚴重，脈壓增大后，由于血壓在收縮和舒張期波動較大，腎臟的血供和腎小球囊內壓不能維持一個相對穩定的水平；其次脈壓增大參與動脈粥樣硬化的形成[7]，因此，在脈壓增高的患者中，其腎臟動脈粥樣硬化也比較嚴重，從而使感受器敏感性下降，調節功能減弱，2 h的體位變化時對于老年患者來說可能不足以引起尿液成分的變化。

筆者的研究發現，尿蛋白在立位情況下蛋白尿發生率是坐位蛋白尿發生率1.78倍及臥位的5.3倍，尿潛血、尿紅細胞也是在立位情況下相對發生率較高。目前，發生體位性蛋白尿的發生機制尚不完全清楚[8]，一般認為體位性蛋白尿可能是在直立或脊柱前凸位時內臟下垂、增大的腹腔壓力使腹主動脈與腸系膜上動脈之間的夾角變小，致下肢靜脈和腎靜脈血淤積，造成左腎靜脈壓力增加，增加出球小動脈阻力，從而使其腎小球毛細血管通透性增加，從而產生尿蛋白。有研究報道，胡桃夾現象的患者包括成人與兒童在站立位時左腎靜脈受壓較側臥位加重，且左側臥位后排尿檢查尿中紅細胞明顯減少或消失[9]；有研究在胡桃夾現象的兒童發現非腎小球性學尿量也隨體位變化而變化，直立位加重[10]。但對于高血壓患者無胡桃夾現象的患者來說也出現了尿蛋白、尿潛血隨體位變化，可能是由于高血壓靶器官的損害損傷血管內皮，腎小球濾過屏障受損造成有關，其具體機制有待進一步研究。

本研究高血壓患者尿潛血在輕度高血壓組差異有統計學意義，在臨床工作中尿液分析儀測出潛血反應陽性的結果有一定的假陽性，與顯微鏡檢查紅細胞聯合進行[11-12]，還應綜合考慮全身情況、家族史、用藥史等[13]，輕度高血壓患者腎臟功能損害較輕，必須結合鏡下血尿，本研究輕度高血壓組尿紅細胞是有差異的。相關研究報道顯示，鏡下血尿合并不同程度蛋白尿的患者有發展為腎功能不全的高風險，再加之高血壓患者對靶器官的損害，因此，當兩者合并時，對于高血壓患者更應該控制好血壓，在臨床中建議觀察立位情況下尿液成分，以更好地評估腎臟功能。由體位變化引起的生化指標改變是一個復雜的生理變化過程，可能有力學原理、中樞神經的調節、液體的再分配、蛋白質的運輸及離子的交換等一系列原因。

總之，對于高血壓患者來說，尿液的影響因素較多，尚不能明確體位試驗因素在發病機制上所起的作用，許多結論及數據有一定的局限性，而且尚無隨機對照實驗的支持。這就需要以后加大樣本以及良好的設計才能進一步證實，當然不能單一地對尿液分析儀的檢測結果進行判斷，必需結合患者臨床情況，從而為臨床提供更好的指導依據。

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