大型、巨大型巖斜區(qū)腦膜瘤的手術(shù)策略*

周慶九 付強(qiáng) 更·黨木仁加甫 卡合爾曼·卡德?tīng)柖殴?成曉江 汪永新 劉波 柳琛 欒新平

巖斜區(qū)腦膜瘤目前是指位于后顱窩的上2/3斜坡和內(nèi)聽(tīng)道以內(nèi)巖斜裂的腦膜瘤[1]。由于巖斜區(qū)解剖關(guān)系復(fù)雜，周圍有重要的顱神經(jīng)、血管等，一直是顱底外科手術(shù)的難點(diǎn)[2-6]。本文對(duì)新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科2000年1月-2011年6月切除巖斜區(qū)腦膜瘤32例的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科2000年1月-2011年6月切除巖斜區(qū)腦膜瘤患者32例，其中男12例，女20例，年齡15～73歲，平均43.4歲。病程6 d～10年，平均病程2.8年。頭痛、頭暈27例，走路不穩(wěn)12例，一側(cè)肢體無(wú)力12例，復(fù)視14例，三叉神經(jīng)痛4例，面部麻木17例，查體：顱神經(jīng)缺失癥狀，包括V、VI、VII對(duì)顱神經(jīng)障礙24例，其中多組顱神經(jīng)功能障礙14例。一側(cè)錐體束征12例，偏身感覺(jué)障礙3例。全部患者行MRI平掃及增強(qiáng)掃描檢查。按照Sekhar等[7]的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)最大直徑將腫瘤分為：小型<1.0 cm；中型1.0～2.4 cm；大型：2.5～4.4 cm；巨大型>4.5 cm。本組屬于巨大型12例，大型18例。

1.2 手術(shù)切除腫瘤的標(biāo)準(zhǔn) （1）根治性切除（GTR）：指包括海綿竇內(nèi)的巖斜區(qū)腦膜瘤完全切除；（2）次全切除（NTR）：指海綿竇內(nèi)殘留，海綿竇外殘留<1 cm；（3）大部分切除（STR）：海綿竇外殘留>1 cm[8]。

1.3 臨床評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 每一個(gè)巖斜區(qū)腦膜瘤患者，術(shù)前進(jìn)行KPS評(píng)分（根據(jù)病例描述），術(shù)后2周再次進(jìn)行KPS評(píng)分，術(shù)后兩周神經(jīng)功能的評(píng)價(jià)指標(biāo)定義為：（1）良好：術(shù)后KPS評(píng)分比術(shù)前增加或者不變；（2）惡化：術(shù)后KPS評(píng)分比術(shù)前降低。術(shù)后1年進(jìn)行GOS評(píng)分（通過(guò)電話或者門(mén)診隨訪）。評(píng)價(jià)指標(biāo)定義為：（1）滿意：術(shù)后的生存質(zhì)量評(píng)分GOS≥4分，生存質(zhì)量良好；（2）不滿意：術(shù)后的生存質(zhì)量評(píng)分GOS<4分，生存質(zhì)量不良。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料樣本量<40，進(jìn)行 χ2確切概率法檢驗(yàn)分析。以單側(cè)P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果 GTR：12例；NTR：12例，STR：8例。

2.2 病理結(jié)果 32例巖斜區(qū)腦膜瘤，其中，腦膜上皮型15例，纖維型9例，過(guò)渡型5例，沙礫體型3例。

2.3 術(shù)后臨床神經(jīng)功能評(píng)價(jià) 32例巖斜區(qū)腦膜瘤術(shù)后情況見(jiàn)表1。

表1 32例巖斜區(qū)腦膜瘤腫瘤切除程度與術(shù)后2周和1年后狀況的關(guān)系例

經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，表明GTR組患者的術(shù)后2周神經(jīng)功能障礙發(fā)病率高于非GTR組，術(shù)后1年的生存質(zhì)量良好率低于非GTR組。

NTR組患者術(shù)后2周神經(jīng)功能障礙發(fā)病率與STR組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后1年的生存質(zhì)量良好率與STR組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

本研究分析了巖斜區(qū)腦膜瘤腫瘤切除程度與術(shù)后2周的神經(jīng)功能評(píng)價(jià)以及術(shù)后1年生活質(zhì)量評(píng)價(jià)之間的關(guān)系。結(jié)果表明，根治性切除組患者術(shù)后2周的神經(jīng)功能障礙發(fā)病率高于非根治性切除組，術(shù)后1年的生存質(zhì)量良好率低于非根治性切除組；而次全切除組患者術(shù)后2周的神經(jīng)功能障礙發(fā)病率以及術(shù)后1年的生存質(zhì)量良好率與大部分切除組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；以上結(jié)果說(shuō)明，對(duì)于大型及巨大型巖斜區(qū)腦膜瘤，根治性切除的患者術(shù)后近期和遠(yuǎn)期的并發(fā)癥發(fā)生率較高，預(yù)后差；而次全切除患者與大部切除患者相比，在術(shù)后近期和遠(yuǎn)期的并發(fā)癥發(fā)生率上是類似的，均低于根治性切除組的并發(fā)癥發(fā)生率。因此，對(duì)于巨大、或者大的巖斜區(qū)腦膜瘤，為了取得術(shù)后較好的生活質(zhì)量，選擇次全切除腫瘤是一個(gè)合理的治療策略。

自2007年以來(lái)，筆者改變了原來(lái)較激進(jìn)的治療策略，轉(zhuǎn)而傾向更謹(jǐn)慎穩(wěn)妥的處理巖斜區(qū)腦膜瘤，如果腫瘤侵襲海綿竇，原則上不處理海綿竇內(nèi)的腫瘤，殘留的腫瘤術(shù)后進(jìn)行放射外科治療，這也符合Tiit Mathiesen等的觀點(diǎn)[9]。不能盲目的追求根治性切除，但是也不能對(duì)巖斜區(qū)腦膜瘤進(jìn)行過(guò)于保守的腫瘤切除，否則會(huì)引起腫瘤復(fù)發(fā)率的增加。Horgan 等[10]對(duì)腦膜瘤的自然史進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)巖斜區(qū)腦膜瘤屬于良性腫瘤，但是有侵襲、浸潤(rùn)生長(zhǎng)的特點(diǎn)，部分腫瘤的生長(zhǎng)方式在幾年后可能突然變化。本組對(duì)大部切除的患者建議是伽瑪?shù)吨委煟M管有一例伽瑪?shù)吨委熀髲?fù)發(fā)，但是放射外科的文獻(xiàn)證實(shí)，殘存的巖斜區(qū)腦膜瘤是基本可以控制的[11]。

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