第二跖趾關節復合組織瓣移植修復拇指特殊類型缺損

王漢榮 劉進煉 周青 陸黎明 凡桂勇

拇指末節軟組織缺損在臨床工作中并不鮮見，隨著顯微外科技術的發展，可以應用多種方法進行治療，但伴有掌指關節缺損的拇指復合組織缺損，既要修復關節又要修復肌腱及皮膚軟組織缺損，并盡可能重建拇指對掌功能，增加了手術難度。本研究于2007年10月-2012年10月分別對10例伴有掌指關節缺損的拇指復合組織缺損，采用第二跖趾關節復合組織瓣移植修復，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組10例，男7例、女3例；右手6例，左手4例；年齡19～50歲，平均33歲。典型病例：金××，男性，42歲，工人，系電鋸傷致示指自第二掌骨基底部以遠缺損，拇指自第一掌骨基底部至近節中遠1/3處缺損，拇長屈肌腱尚連接，遠側指體有血運存在，虎口區同時有皮膚缺損，清創后皮膚缺損面積為5cm×10cm。典型病例照片見圖1。

1.2 手術方法

1.2.1 復合組織瓣設計 根據拇指近節指骨、第一掌骨缺損長度以及皮膚缺損的面積，于對側足以第二跖趾關節為中心，足背動脈及第一跖背動脈為組織瓣軸線設計復合組織瓣。本組中最小切取面積為3cm×4cm,最大切取面積為7cm×12cm；本研究中典型病例因缺損面積大而帶有足背皮瓣，其切取面積為7cm×12cm。

圖1 ①電鋸傷后缺損創面情況，示指已缺損；②設計帶跖趾關節的第二趾復合組織瓣；③復合組織瓣切取后與創面合影；④皮瓣移植完全覆蓋創面；⑤術后1月皮瓣修復后情況，拇指對掌功能可；⑥術后1個月拇指外展情況。

1.2.2 復合組織瓣切取 根據設計之軸線于近端先切開皮膚，解剖分離大隱靜脈、足背動脈及腓淺神經，游離足夠長度，沿皮瓣兩側緣及遠側緣切開，在第二趾近節遠端切斷趾長伸肌腱，兩側分別在第1、2及第2、3跖骨間分離，注意保護第一跖背動脈及趾背、跖背靜脈，根據所需長度離斷近節趾骨，在第二趾底暴露切除深淺屈肌腱，根據第一掌骨缺損長度于第二跖骨基底部截斷第二跖骨，切取中注意保護估骨膜，并根據拇長伸肌腱缺損長度于第二趾長伸肌腱近端切斷備用，此時組織瓣僅以足背動脈、大隱靜脈相連，松止血帶觀察組織瓣血運良好，髓腔有出血，乃切斷血管蒂，分別結扎近端，腓淺神經快刀切斷，組織瓣完全游離。

1.2.3 受區處理及修復 受區創面常規清創及擴創術，于鼻煙窩部位暴露橈動脈、頭靜脈及橈神經淺支，標記拇長伸肌腱，第一掌骨及近節指骨殘端適當修整，將復合組織瓣移至受區，做骨修整后，跖骨與第一掌骨、近節指骨與趾骨遠端分別交叉克氏針內固定，調節適當張力，將第二趾長伸肌腱與拇長伸肌腱兩端分別縫合修復。血循環及感覺重建：足背動脈及其伴行靜脈分別與橈動脈及其伴行靜脈端端吻合，大隱靜脈與頭靜脈端端吻合，重建血供；腓淺神經與橈神經淺支端端吻合，重建復合組織瓣的感覺。

2 結果

術后10例組織瓣均成活，皮瓣外形良好，傷口均達Ⅱ/甲愈合，6周后行掌指關節被動屈伸活動。術后隨訪4個月～3年半，掌指關節屈曲可達25°～40°。

3 討論

隨著我國工業化進程的加速，加之由于機械因素、企業安全意識的缺乏，制造業中手外傷的發生率仍然很高。從傷情看來，臨床上經常碰到復雜的手外傷，常伴有骨關節、肌腱、神經、血管及皮膚軟組織等復合組織的缺損，如本研究所述之拇指特殊類型缺損。對這類損傷的修復既要修復皮膚軟組織缺損，又要修復骨關節的缺損，手術難度較大。傳統修復以行骨移植和皮瓣聯合修復，雖保留了手指的長度但喪失了掌指關節功能。而第二跖趾關節組織結構與掌指關節相似，指趾同源，同時攜帶不同形狀的組織瓣修復組織缺損，是目前臨床上最理想的供區。

3.1 解剖基礎 第二跖趾關節由跖骨頭和近節趾骨底構成，近似于橢圓關節，可作輕微的屈、伸、內收和外展運動，背伸角度大于跖屈角度。跖骨是小型長骨，成人的跖骨比掌骨長而寬。其余關節囊及側副韌帶等結構與掌指關節相似。郭思覃等解剖九只新鮮尸體足后發現，第二跖趾關節的血供均由第一跖背動脈的關節支供給，到達關節囊后即成網狀分布，關節周圍有豐富的靜脈網，匯入深淺兩組靜脈。本研究所選復合組織瓣其供血動脈主要為足背動脈→第一跖背動脈→第二趾脛側動脈，靜脈匯流由趾背靜脈→第一跖背靜脈→大隱靜脈及足背動脈伴行靜脈，該組織瓣皮膚感覺由腓淺神經支配。這樣一套血供系統既營養骨關節，又營養皮膚、肌腱組織，避免了復合組織瓣移植的手術難度和風險。

3.2 足跖趾關節與手指掌指關節的比較解剖 足跖趾關節與手指掌指關節解剖既相似又有差別。足跖趾關節的跖側皮下堆積有過多的脂肪,該部位背跖徑顯著大于趾體部背跖徑,而手指指體和掌指關節部矢狀徑相差不大。在靜息狀態下,手指兩個跖趾關節和掌指關節均呈稍屈曲位,而足趾的跖趾關節呈過伸位,兩趾間關節則呈屈曲狀。從骨關節構造上看,跖趾關節的活動度只有35°～40°,而掌指關節可達70°～110°。跖趾關節的總活動度小于掌指關節和指間關節,然其最大區別在于,前者的背伸幅度比跖屈幅度大,后兩者只能向掌屈而不能過伸。從內部結構上看,第2、3足趾趾底動脈的優勢側為脛側,而食、中指的優勢動脈在尺側,環、小指在橈側。掌握足趾與手指的解剖學異同點,對于制定手術方案和分析預后有重要意義。

3.3 本手術的優點 （1）該術式一次完成骨關節、肌腱及皮膚軟組織覆蓋，避免了二次手術，減輕了病人的痛苦；（2）術后恢復了掌指關節的大部分功能，減少了患者手功能的喪失；（3）皮瓣內含有跖底固有神經和腓淺神經，保證了關節、皮瓣及手部的神經支配，可防止移植關節發生變性；（4）術后皮瓣厚薄適中，皮紋接近，外觀滿意；（5）切取單足一趾，對足部功能影響不大，供區隱蔽。

3.4 本術式的缺點 （1）供區損失一個足趾；（2）手術難度較大，風險較大；（3）移植關節屈曲角度小于拇指掌指關節，拇指功能仍有部分喪失。

3.5 本術式的注意事項 （1）精確設計：根據組織缺損的形狀與面積設計組織瓣，特別注意皮瓣寬度，以免與受區皮膚縫合張力大而影響組織瓣血供；（2）無創切取：解剖游離皮瓣時應避免損傷第一跖背動脈之關節支，否則將造成術后關節缺血變性；（3）切取用于橋接的骨關節長度應適中，過長過緊或過短都將影響患指關節活動范圍；（4）內固定時應盡量不作超關節之克氏針貫穿固定，以免術后愈合晚而致固定之關節功能無法恢復；（5）精確的吻合技術是保證組織瓣成活的關鍵；（6）早期系統的康復訓練以及理療、支具應用均可促進關節功能的恢復。

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