打壓植骨聯合骨小梁金屬髖臼杯在骨質疏松患者全髖關節置換術中的應用

林炎水，林楊景，肖建平，劉金望，賀軍，向登

（成都醫學院第一附屬醫院骨科一區，成都 610500）

隨著人口老齡化的到來，老年性骨質疏松患者日益增多，特別是絕經后的老年女性，更易出現骨質疏松。對于患有股骨頸骨折、股骨頭缺血性壞死、嚴重髖關節骨性關節炎等疾病的老年患者，全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）是有效的治療方法，而這些患者往往都不同程度合并骨質疏松，但

目前骨質疏松患者全髖關節置換的假體選擇、手術方式選擇等尚存在爭議。本文回顧性研究我院自2009年12月～2011年5月間42例骨質疏松性患者應用自體顆粒狀松質骨打壓植骨聯合骨小梁金屬髖臼杯進行THA的臨床療效。

1 資料及方法

1.1 臨床資料

本組42例（44例髖）患者，男性19例（19例髖），女性23例（25例髖）；年齡60～86歲，平均年齡69歲。新鮮股骨頸骨折3例，陳舊性股骨頸骨折3例，股骨頭缺血性壞死30例（32例髖），髖關節骨性關節炎4例，強直性脊柱炎2例。

1.2 術前準備

詳細詢問病史，常規行心電圖、胸片、肝腎功能電解質血糖、血液分析、凝血常規、骨盆正位X線片、患髖側位X線片等術前檢查。所有患者經雙能X線吸收骨密度儀診斷骨質疏松（診斷標準測量值T＜-2.5SD），術前對患髖功能進行 Harris評分。對內科合并癥患者積極進行會診和內科治療，病情穩定后及時手術。術前30min靜脈滴注抗生素預防感染。

1.3 手術方法

根據病情采用腰硬聯合麻醉或全麻，術中嚴密監測麻醉情況，手術全部由同一主任醫師完成，采用髖部后外側入路，暴露髖臼和近端股骨，根據術中情況清除髖臼周圍的增生骨贅、纖維增生組織等，髖臼壁經髖臼銼打磨至松質骨表面廣泛滲血，再應用髖臼銼反轉將自體顆粒骨（將取下的股骨頭截開后將松質骨用咬骨鉗咬制成大小約0.3cm×0.3cm×0.3cm的松質顆粒骨塊）擠壓于打磨后的髖臼壁，并使用髖臼試模將松質顆粒骨壓緊，逐步壓緊填塞，然后安裝鉭金屬骨小梁髖臼杯，并加用松質骨螺釘固定髖臼杯，股骨側安裝合適型號的骨水泥型股骨假體柄，最后安置球頭假體，關節復位。檢查關節獲得情況及肢體長度，沖洗關節及切口，放置引流管，逐層間斷縫合關閉切口，無菌包扎切口。術后患者均安返病房。

1.4 術后處理

術后常規應用抗生素預防感染，低分子肝素鈣或利伐沙班片預防深靜脈血栓形成，鮭魚降鈣素或阿倫磷酸鈉聯合鈣劑防治骨質疏松。患足穿“丁”字鞋保持外展中立位，麻醉恢復后即開始足踝部主動功能鍛煉，指導床上股四頭肌等長收縮功能訓練。拍攝骨盆正位X線片和患髖側位X線片，觀察內置物位置。術后48h拔出引流管，在醫務人員指導輔助下開始床邊坐位、站立、逐步行走，指導步態訓練。1～1.5個月內扶雙拐部分負重行走，根據實際情況一般2個月后完全棄拐行走。出院后詳細告知患者人工髖關節術后注意事項及抗骨質疏松建議，并告知復診計劃。

1.5 隨訪及評價方法

對患者進行定期隨訪，內容包括臨床功能和影像學兩部分，分別在術后前3個月、第6、9、12、18、24個月及以后每年進行隨訪檢查，術后髖關節功能采用Harris髖關節評分系統，所得數據采用SPSS 17.0統計學軟件進行兩獨立樣的t檢驗分析處理，P＜0.05為差異有統計學意義。根據Delee－Charnley三區法［1］將髖臼及假體分為I區（外上部）、Ⅱ區（中部）、Ⅲ區（內下部），觀察各區髖臼杯與移植骨間的界面寬度，凡界面透亮帶＞2mm則視為陽性。Conn骨長入影像學評價標準［2］：移植與髖臼周圍骨出現等密度影像和髖臼周緣出形成排列骨小梁影像。

2 結果

所有患者均獲得隨訪，平均隨訪時間26個月，Harris評分由術前平均（35.4±12.7）分提高到隨訪結束時平均（78.6±6.9）分，手術前后髖關節功能評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）（見表1）。根據Conn骨長入影像學評價標準，所有患者經過3～12個月髖臼假體周緣骨小梁影像密度增加，出現等密度影，植入骨生長良好（見表2）。隨訪結束時，根據Delee-Charnley三區法測量所有患者髖臼假體周圍各區均未見透亮影（見表2），髖臼假體位置穩定。2例患者術后大腿遠端有輕度疼痛，無翻修手術病例，所有患者無患髖脫位、骨折、神經損傷、下肢深靜脈血栓形等并發癥。

表1 患者術前及術后隨訪結束時Harris髖關節評分情況（±s）

表1 患者術前及術后隨訪結束時Harris髖關節評分情況（±s）

評分情況 Harris 髖關節評分系統 分值范圍術前 35.4±12.7 15～62術后隨訪結束時 78.6±6.9 60～92統計結果 t＝-13.389 P＝0.000＜0.05

表2 患者3-12個月骨長入及界面透亮帶發生情況（例數）

3 討論

骨質疏松癥是以骨量減少、骨組織顯微結構退化為特征，以致骨的脆性增高及骨折危險性增加的一種全身骨病。據世界衛生組織標準，骨質疏松的診斷以雙能X線吸收骨密度儀測定為準：T值＞-1.0SD為骨質正常；T值在-1.0SD～-2.5SD之間為骨量減少；T值＜-2.5SD為骨質疏松［3］。對于股骨頸骨折、股骨頭缺血性壞死、嚴重髖關節骨性關節炎等合并骨質疏松的患者，THA是目前治療此類患者的有效方法，但其全髖關節置換的假體選擇、手術方式等尚存爭議。

骨質疏松患者進行THA易發生假體周圍骨折、假體松動、下沉等并發癥，部分學者［4］主張對于骨質疏松的患者行骨水泥假體置換，而非骨質疏松的患者則行生物型假體置換。樓險峰等［5］的研究曾指出治療有股骨骨質疏松的患者，采用生物型假體置換近期療效較采用骨水泥型假體差，大腿處疼痛率也明顯增高。然而，使用骨水泥型假體的患者易出現“骨水泥危象”、下肢深靜脈血栓形成機會增加、二次翻修困難等諸多不良情況，故目前部分學者提倡非骨水泥固定，甚至有學者提倡二次翻修時也可采用生物型假體［6］。本研究認為合并骨質疏松的患者骨量下降明顯，骨的穩定性和堅強性差，為減少術后患者股骨側疼痛并發癥，術中用骨水泥假體柄即可達到堅強固定，獲益勝過風險，隨著翻修工具的日益成熟，即便日后二次翻修，也不會很難。

骨質疏松患者行人工全髖關節置換往往發生髖臼杯固定失效，進而引起髖臼杯松動、無菌性疼痛，嚴重影響假體關節使用效果和壽命。本研究組中患者的髖關節假體均采用骨小梁金屬髖臼杯加骨水泥型假體柄組合假體，并行自體松質顆粒骨打壓植骨。顆粒松質骨打壓植骨是修復骨缺損的一種常見生物學重建方法，常用于伴有髖臼發育不良或缺損的THA患者，且臨床療效良好。本研究組患者髖臼無明顯缺損，之所以行顆粒松質骨打壓植骨是考慮到患者骨質疏松，骨量丟失嚴重，植骨后可增加髖臼部位骨量，增強髖臼假體的穩定性，也為今后可能進行的髖臼翻修提供了良好的骨量［7］。自體顆粒狀松質骨打壓植骨聯合骨小梁金屬髖臼杯進行THA的關鍵點在于植骨時需將取下的股骨頭截開后用咬骨鉗咬成大小約0.3cm×0.3cm×0.3cm的松質骨顆粒骨塊，再應用髖臼銼反轉將自體顆粒骨擠壓于打磨后的髖臼，并使用髖臼試模將松質顆粒骨壓緊、填塞，然后安裝鉭金屬骨小梁髖臼杯，并加用松質骨螺釘固定髖臼杯。鉭金屬是與人體骨最接近的金屬材料，將鉭金屬制作成骨小梁型髖臼杯可以促進骨性髖臼與金屬髖臼之間的骨結合，使骨質疏松患者的髖臼側假體更牢靠，有利于長期穩定。本研究通過對隨訪患者影像學資料的研究，通過Conn骨長入影像學評價標準觀察植入骨長入情況發現：經過12個月髖臼周圍都能有骨長入發生；隨訪結束時臼杯與移植骨間的界面透亮寬度未有陽性者，說明鉭金屬髖臼杯與移植骨之間能夠很好結合，髖臼假體近期是穩定的，在骨質疏松患者的人工髖關節置換中發揮了作用。

老年骨質疏松患者在術后需要積極行抗骨質疏松治療，這關系著患者的中遠期療效。中華醫學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會發布了新版的骨質疏松癥診治指南［3］，我們根據最新指南，建議患者調整生活方式、參加戶外活動、禁煙禁酒、均衡膳食（富含鈣、低鹽和適量蛋白）、慎用影響骨代謝的藥物補、充鈣劑以及適量補充雙膦酸鹽類或鮭魚降鈣素抗骨質疏松藥物；每6～12個月系統觀察中軸骨、髖部骨密度變化，評價抗骨質疏松效果及根據個體具體情況調整用藥。

4 結論

總之，自體松質顆粒骨打壓植骨聯合骨小梁金屬髖臼杯為行全髖關節置換的骨質疏松患者的髖臼假體提供了良好的穩定性，減少了髖臼杯固定失效的發生機會，延長了該類患者人工全髖關節的使用年限。目前近期隨訪療效滿意，遠期療效將有待進一步隨訪觀察。

［1］Delee JG，Charnley J.Radiological demarcation of cemented sockets in total hip replacement［J］.Clinical Orthopaedics and Related Research，1976，121：20-32.

［2］Conn RA，Peterson LF，Stauffer RN，etal.Management of acetabular deficiency；long-term results of bone-grafting the acetabulum in total hip arthroplasty［J］.Orthop Trans，1985，9：451-452.

［3］中華醫學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會.原發性骨質疏松癥診治指南［J］.中國骨質疏松和礦鹽疾病雜志，2011，4（1）：2-17.

［4］毛賓堯，司全明.人工關節外科學［M］.北京：人民衛生出版社，2003：230-231.

［5］樓險峰，胡霄，林向進.股骨骨質疏松對骨水泥非骨水泥髖假體置換近期療效之影響的臨床對比研究［J］.中國骨與關節損傷雜志，2007，22（1）：20-22.

［6］Thorey F，Lerch M，Kiel H，etal.Revision total hip arthroplasty with an uncemented primary stem in 79patients［J］.Archives ofOrthopaedic and Trauma Surgery，2008，128（7）：673-678.

［7］楊述華，張宇坤，楊操，等.顆粒松質骨壓緊植骨全髖關節置換術治療創傷性髖關節炎的療效［J］.中華創傷骨科雜志，2006，8（11）：1013-1016.