老年惡性腫瘤患者腎功能評價

文慶蓮 張穎杰 楊紅茹 向 莉 吳敬波 (瀘州醫學院附屬醫院腫瘤科，四川 瀘州 646000)

越來越多的研究證實，對老年人來說年齡不是化療絕對禁忌證，重要的是評估老年腫瘤患者重要臟器的功能儲備以及是否伴發高血壓、糖尿病等常見疾病，以便更準確地指導化療。腎臟功能儲備是化療的重要限制因素，老年患者因增齡，伴隨高血壓、糖尿病等疾病以及個人既往健康狀況的不同，即使相同年齡，腎臟儲備功能也會有很大的差別。目前，臨床上對腎臟功能的監測包括Tc-DTPA腎動態顯像、同期測得的血清尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)，血清胱抑素C(CysC)、內生肌酐清除率(CCr)等指標，這些指標的特異性、敏感性各有特點。臨床上需要更好地利用這些指標，對老年腫瘤患者的腎功能評估以及不同時期腎功能損害提供依據。本研究在對60歲以上的腫瘤患者化療前進行腎功能評估，動態監測化療過程中腎功能變化，分析老年人腎臟功能儲備情況以及化療對腎功能的影響，并評價這些檢測方法的優缺點。

1 材料與方法

1.1 對象 收集瀘州醫學院附屬醫院2010年1月至2010年12月住院并經病理和影像學資料證實為惡性腫瘤的老年患者共60例，其中男性34例，女性26例。疾病類型中消化道腫瘤17例、肺部腫瘤18例，乳腺腫瘤9例，頭頸部腫瘤11例，淋巴瘤5例。ECOG評分0～2分。所有患者均經檢查除外并否認有原發腎臟病史，否認有系統性紅斑狼瘡等病史。患者按相應疾病進行化療。年齡60～78歲，平均年齡(65±10)歲，中位年齡66歲，60～70歲39例，＞70歲21例;60～70歲患者中伴隨高血壓和糖尿病等疾病(伴隨疾病組)18例，＞70組伴隨上述疾病中10例。

1.2 檢查指標

1.2.1 血清學檢查 所有患者在初次化療前以及化療1、2個周期后分別抽取靜脈血 5 ml，測定 BUN、SCr、CysC、CCr，其中CysC檢測采用乳膠顆粒增強免疫比濁法(PET)，均在全自動生化分析儀上完成。同時收集24 h尿液并測定尿肌酐(Cr)濃度，計算CCr。采用Cockcroft-Gault公式:CCr(ml/min)=尿Cr(μmol/L)×尿流量(ml/min)×1.73 m/SCr(mol/L)×體表面積(m2)。SCr的正常參考值:70.0～106.0 μmol/L(男)，53.0～88.0 μmol/L(女);CCr的正常參考值:(105±20)ml/min(男)、(95±20)ml/min(女);Cys C的正常參考值:0.88～1.09 ml/min。

1.2.299mcTc-DTPA腎動態顯像 患者均于首次化療前和化療1個周期、2個周期后行99mcTc-DTPA腎動態顯像檢查。檢查方法:放射性核素顯像劑為99mcTc-DTPA，由北京司宏藥業提供，每人次用量370～740 MBq，注射體積小于1 ml，SPECT儀器為GE有限公司產品，采集矩陣64×64，探頭配置低能通用準直器。30 min內患者飲水500 ml并排尿，端坐位，探頭對準背后，采集視野包括雙腎和膀胱。肘靜脈“彈丸式”注入顯像劑后按照間隔2 s采集1幀的速度連續采集30幀，獲得腎臟血流灌注影像，然后按間隔30 s采集1幀的速度采集30幀，獲得顯像劑在腎臟內攝取和排泄的過程，并采用感興趣區(ROI)技術獲得雙腎的時間一放射性曲線，即腎圖;同時定量測定腎小球濾過率(GFR)、高峰時間(Tb)、半排時間(C)。

1.3 統計學方法 應用SPSS16.0統計軟件進行數據處理，計數資料采用t檢驗，計量資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 化療前SCr、BUN、CCr、CysC、GFR水平 見表1。全組60例患者在化療前BUN、SCr均處于正常水平，判斷都能夠耐受化療。CysC高于正常值的患者18人，高出正常值0.31～0.46;60～70歲組患者CCr水平高于＞70歲組但差異沒有統計學意義;99mTc-DTPA顯示雙腎GFR＞70歲組低于60～70歲組，但差異沒有統計學意義，提示 ＞70歲組CCr和GFR的下降趨勢更明顯，考慮為增齡所致的腎功能下降。伴隨疾病組患者和不伴隨疾病組患者相比，前者CCr、CysC、GFR值均低于后者，差異有統計學意義。說明伴隨疾病對腎臟功能儲備的影響高于增齡的影響，對伴發高血壓、糖尿病等疾病的老年患者，化療對腎功能的影響更應關注。

表1 化療前患者腎功能儲備(±s)

指標60～70歲組70歲以上組P值60～70歲伴隨疾病組(n=18)70歲以上伴隨疾病組(n=10)P 值SCr 87±12.5 99±16.4 0.09 99±16.4 99±16.4 BUN 5.4±1.1 6.7±1.1 0.1 6.7±1.1 8.8±1.1 CysC 1.02±0.36 1.35±0.48 1.05±0.48 1.35±0.48 0.06 CCr 80±5.5 75±6.2 58±4.3 72±6.7 0.03 GFR 90±6.4 85±5.8 66±3.6 90±5.8 0.04

2.2 化療后 SCr、BUN、CCr、CysC、GFR 水平 見表2和表 3?；?個周期后，全組患者血BUN、SCr仍處于正常水平，但CysC均出現了不同程度的升高，23例出現Ccr明顯改變，主要為伴隨疾病組患者。99mcTc-DTPA腎動態顯像檢查這組病人腎功能曲線峰時延長，腎清除 Tc-DTPA速率減慢，主要表現為Tb、C延長?；?個周期后3例60～70歲伴隨疾病組、5例，70歲伴隨疾病組患者SCr、BUN水平均隨化療的進行而升高，GFR則隨化療進行而下降，在化療2個周期后CCr、CysC、腎動態顯像GFR進一步下降，降至30 ml以下，后化療中斷，其余患者BUN、SCr仍保持在正常水平。部分患者CCr下降，GFR繼續有所下降，采用減低化療藥物劑量等方法繼續治療。

表2 化療第1周期腎功能儲備〔n(%)〕

表3 化療第2周期腎功能儲備〔n(%)〕

3 討論

準確評估老年人腎臟儲備功能以及老年患者對化療的耐受是老年腫瘤患者治療的重要方面。目前檢測腎臟儲備功能的方法有很多，最常用的有BUN、SCr血肌酐測定。由于腎臟儲備力和代償力很大，腎組織輕度或早期受損時，BUN、SCr往往無變化，當50%以上的腎組織已無功能時，所測出兩者的數值仍可在正常范圍;而當其超出正常范圍時，說明有效腎單位的60%～70%已受損害;腎小球濾過率GFR下降至正常1/3時，其水平才明顯上升。除此之外，其水平還受年齡、性別、身高、體重、飲食、營養、肌肉以及檢測方法等影響，因敏感性差，不能作為腎功能早期受損的指標〔1，2〕。另外，對老年人而言，雖然血尿素氮、肌酐處于正常水平，其腎臟腎實質、腎單位、腎臟重量隨年齡增長而減少，腎小球纖維化、腎小管、腎血管退行性變隨年齡增高而進行性加重致藥物排泄能力的改變，其他慢性疾病的病理改變等也加重了腎臟損害。

CysC是近年來報道的反映GFR的理想的內源性標志物，它是一種相對分子量為13 kD的小分子蛋白質，為半胱氨酸酶抑制劑(CPIs)家族中的一員，能在幾乎所有的有核細胞內以恒定速度持續轉錄與表達，無組織學特性，即使在炎癥狀態下，其產生也不會改變，合成不受肌肉量和急性反應等因素的影響，也幾乎不受年齡、性別、腫瘤、免疫性和內分泌疾病影響〔3〕。腎臟是清除循環中CysC的唯一器官，血中的CysC由于分子量小，在生理pH環境下帶正電荷，能自由通過腎小球濾過膜，完全被腎小管代謝降解，不再重新回到血液循環中;同時，腎小管也不分泌CysC，所以其血清濃度主要由個體腎小球的GFR決定〔4〕?；谶@些特性，CysC是一個非常穩定的反映腎小球濾過率的指標〔5〕。

99mTc-DTPA是臨床應用廣泛的腎小球濾過型顯像劑，它能全部被腎小球濾過，而幾乎不被腎小管重吸收，99mTc-DTPA核素腎動態顯像檢測方法簡便無創，計算GFR精準，越來越受到臨床的重視〔6，7〕。有研究顯示，腎動態顯像法與金標準雙血漿法測得的GFR值具有良好的相關性，是反映腎小球濾過功能的敏感指標。99mTc-DTPA腎動態顯像不僅可定量測定GFR值，還可獲得反映腎臟攝取和分泌功能的腎功能曲線Tb、TC等重要參數〔8～10〕。

CCr是目前被廣泛采用的評估成人GFR的指標，2002年美國NGC公布的GFR評估指南認為，由此公式計算所得的CCr比收集和測定24 h尿Cr、SCr所得的CCr更為準確〔11〕。

評價一個老年腫瘤患者是否能夠接受化療不能僅從年齡推斷，而需要評估患者實際的各項生理儲備功能。本研究的結果表明，隨著年齡增大，腎小球濾過能力下降，腎臟儲備能力下降，BUN、SCr評估老年患者的腎臟儲備功能比較不準確。另外，隨著年齡增大，腎臟儲備能力下降，對年齡70歲的患者化療要注意劑量以及慎用腎毒性藥物。增齡雖然是老年人腎功能下降的重要因素，但具體到每一個患者，身體基本素質、既往病史、尤其是否伴隨高血壓、糖尿病等疾病等原因都影響著腎臟功能，因此單憑年齡因素無法準確評估患者的生理功能。

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