青浦地區急性腦梗死患者CISS分型和TOAST分型比較及意義

王曉明 (復旦大學附屬中山醫院青浦分院神經內科，上海 201700)

缺血性腦卒中常由多種因素造成，準確的病因分型對于急性期治療、預后的評估、出院后針對性的二級預防意義重大。目前臨床應用較廣泛的是Adams等〔1〕提出的經典TOAST分型，許多學者應用此分型進行研究時得出了許多有意義的研究成果。但該分型也有明顯缺陷，尤其不明病因型的比例較高，限制了其臨床的實用性。Gao等〔2〕提出了中國缺血性腦卒中亞型，也就是CISS分型，主要根據影像學結果對各亞型特別是顱內外大動脈粥樣硬化進行了分型，有效補充了其發病過程中重要的病理及生理信息，對缺血性腦血管病的診斷及治療具有重要意義。但該分型大樣本臨床病例的報道較少。本文對急性腦梗死患者進行CISS分型和TOAST分型，明確各分型的構成比例及特點，分析兩種分型的差異及一致性，并比較其臨床應用的價值。

1 材料與方法

1.1 研究對象 2010年3月5日至2012年3月4日間于我院神經內科住院治療的240例急性腦梗死患者，其中男性146例，女性94例，平均(66±19)歲。均符合2010版缺血性腦卒中〔3〕的診斷標準，經頭CT或MRI證實;且完成了血液、心電圖等常規檢查以及頭顱CT血管造影(CTA)、磁共振血管成像(MRA)、數字減影血管造影(DSA)、頸動脈彩超、心臟彩超等病因篩查，其中影像學(DWI)已顯示出病灶，但癥狀體征在24 h內已消失的患者，亦診斷為腦梗死。排除標準:未能完成血管評估者;伴有其他嚴重內科系統疾病者;因認知功能障礙不能配合或完成檢查者;患者或家屬不同意者。

1.2 分型 由我科2位高年資主治醫生，依據臨床癥狀、影像學結果、相關輔助檢查等于患者出院時盲法進行分型，對分型不一致患者交由全科討論后明確。TOAST分型標準:①大動脈粥樣硬化型(LAA);②心源性栓塞型(CE);③小動脈閉塞型(SAO);④其他明確病因型(ODE);⑤不明病因型(SUE)。CISS分型標準:①病因分型:大動脈粥樣硬化性(顱內外大動脈粥樣硬化，主動脈弓粥樣硬化);②心源性腦卒中(CS);③穿支動脈疾病(PAD);④其他病因(OE);⑤不確定病因(UE)。顱內外大動脈粥樣硬化機制分型:載體動脈(斑塊或血栓)阻塞穿支動脈，動脈到動脈栓塞，低灌注/栓子清除下降，混合型。

1.3 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件，計量資料采用方差分析或秩和檢驗，計數資料用χ2檢驗。

2 結果

2.1 TOAST分型及CISS分型各亞型的構成比 TOAST分型各亞型構成比例依次為:LAA 120例(50%)，SAO 51例(20.1%)，SUE 33例(13.9%)，CE 34 例(14.2%)，ODE 2例(0.8%)。CISS分型各亞型構成比例依次為:LAA 168例(70%)(顱內外大動脈粥樣硬化166例，主動脈弓粥樣硬化2例)，PAD 24例(10%)，UE 10例(4.2%)，CS 36 例(15%)，OE 2例(0.8%)。其中顱內外大動脈粥樣硬化機制分型的構成比例依次為:載體動脈(斑塊或血栓)阻塞穿支動脈 82例(49.4%)，動脈到動脈栓塞59例(35.5.%)，低灌注/栓子清除下降22例(13.3%)，混合型3例(1.8%)。CISS分型中LAA比例明顯高于TOAST分型(P＜0.05)。CISS分型中UE比例顯著低于TOAST分型(P＜0.05)。CISS分型中穿支動脈疾病型的比例為10%，與TOAST分型中小動脈閉塞型的20.1%相比，顯著降低(P＜0.05)。見表1。

2.2 TOAST分型與CISS分型的差異 CISS分型方法和TOAST分型有68例(28.33%)患者的分型發生變化(表2)。CISS分型中:(1)大動脈粥樣硬化增加48例，分別來自TOAST分型中的小動脈閉塞型27例，不明病因型21例;(2)心源性腦卒中增加的2例來自于TOAST分型中不明病因型;(3)穿支動脈疾病中有6例來自TOAST分型中的不明病因型;(4)其他明確病因型的數量兩者相等。

表1 CISS和TOAST分型各亞型的構成比、年齡和性別分布

表2 CISS及TOAST分型各病因學亞型的結果比較(n)

3 討論

本試驗CISS分型與TOAST分型所得各亞型的構成比例大致相當，都是以LAA比例最高，其次小動脈閉塞型/穿支動脈疾病型，而其他病因型數量最低。

TOAST分型法中診斷為小動脈閉塞型及不明病因型48例(22%)患者，在CISS分型中被歸入LAA，主要是因為這些患者影像學證據充分，本次發病有相應責任血管;表明對于穿支動脈區孤立梗死來說，使用CISS分型方法更準確，能有效減少不明病因型的數量，有助于正確的病因診斷，并選擇合適的治療及預防方案。

穿支動脈病變為CISS標準亮點之一，其診斷相對簡單，沒有梗死灶直徑及相應臨床表現要求，由穿支動脈本身病變所導致的梗死灶即可歸類為穿支動脈病變。本研究中來自TOAST分型中不確定病因型(SUEu)，只要發現直徑大于1.5cm穿支動脈區孤立梗死灶，且責任血管無動脈粥樣硬化易損斑塊或狹窄，CISS分型不再以臨床表現為依據，直接歸類為穿支動脈疾病，從而減少不明病因型的數量，能夠更準確分型。由此，明顯減少TOAST分型中不確定病因型的比例，有利于正確診斷和治療。

CISS分型與TOAST分型比較其優點為:(1)增加主動脈弓動脈粥樣硬化這一亞型，有助于臨床醫生對病因進行更全面更徹底的檢查。(2)血管易損斑塊相對于血管狹窄來講更重要，即使不引起嚴重狹窄，因斑塊脫落也會引起缺血性腦卒中發生。(3)穿支動脈疾病被作為一個獨立的病因亞型，以區別以往小血管病或腔梗的概念。認為穿支動脈的病理包括穿支動脈本身的動脈粥樣硬化及穿支末端的纖維玻璃樣變〔4，5〕，由于兩種情況在臨床中常常共存，臨床操作上難以將二者區分，故歸為穿支動脈疾病更為合理。(4)對大動脈粥樣硬化的患者進一步病因分型，有助于采取不同治療和預防手段。

CISS分型的缺點，因目前影像學技術的不完善，不能直接顯示穿支動脈管壁情況，故尚不能將穿支動脈口粥樣硬化的穿支動脈疾病篩查出來;在臨床實踐中，高分辨率MRI，經食道心臟超聲以及微栓子檢測設備和技術等檢查手段，以其經濟因素，患者耐受性差等因素，尚難以作為常規檢查在臨床上廣泛應用，也是其較大缺陷。

1 Adams HP Jr，Bendixen BH，Kappelle LJ，et al.Classification of subtype of acute ischemic stroke.Definitions for use in a multicenter clinical trial.TOAST.Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment〔J〕.Stroke，1993;24(1):35-41.

2 Gao S，Wang YJ，Xu AD，et al.Chinese ischemic stroke subclassification〔J〕.Front Neurol，2011;2:1-5.

3 中華醫學會神經病學分會腦血管病學組缺血性腦卒中二級預防指南撰寫組.中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南2010〔J〕. 中華神經科雜志，2010;43(2):154-60.

4 韓 釗，臧秋玲，王蘋莉，等.缺血性卒中病因分型法在中國卒中人群應用效果的比較〔J〕.心腦血管病防治，2010;10(2):88-9.

5 吳麗娥，劉 鳴，高志祥.缺血性卒中TOAST病因分型一致性分析〔J〕. 疑難病雜志，2006;5(2):89-92.