電針聯(lián)合扶他林乳劑在體外沖擊波碎石中的鎮(zhèn)痛療效

殷振超 向松濤 張秀瓊 周建甫 (廣州醫(yī)學院荔灣醫(yī)院，廣東 廣州 5075)

體外沖擊波碎石(ESWL)是一種非侵入性碎石治療，沖擊波通過人體不同組織密度時會散發(fā)能量引起疼痛，是造成碎石治療中斷或失敗的主要原因。本文選用電針聯(lián)合外涂扶他林乳劑治療ESWL術中疼痛，觀察療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共納入139例患者，其中男101例(72.7%)，女38例(27.3%)。腎結石64例，輸尿管結石75例。

1.2 診斷標準 有血尿、疼痛、腎積水或泌尿道感染等癥狀，且符合以下條件:腎臟結石≤2.5 cm，輸尿管結石寬徑≤1.0 cm，輸尿管結石≤0.5 cm，IVP檢查有明顯阻塞。

1.3 方法 本研究以接受ESWL患者為對象。考慮到腎、輸尿管結石的差異，為科學評價這種鎮(zhèn)痛模式的效果，本研究分別觀察腎結石與輸尿管結石。64例腎結石患者隨機分成三組:無鎮(zhèn)痛的陰性對照組21例、肌注曲馬多鎮(zhèn)痛的陽性對照組21例;電針聯(lián)合外涂扶他林乳劑鎮(zhèn)痛的治療組22例。75例上段輸尿管結石患者隨機分成三組:無鎮(zhèn)痛的陰性對照組25例、肌注曲馬多鎮(zhèn)痛的陽性對照組25例;電針聯(lián)合外涂扶他林乳劑鎮(zhèn)痛的治療組25例。患者在碎石完成后使用視覺模擬評分量表(VAS)進行最痛時的疼痛評分和鎮(zhèn)痛后滿意度評分。無鎮(zhèn)痛的陰性對照組于手術前不做任何處理，俯臥休息20 min后，進行體外震波碎石術。肌注曲馬多止痛的陽性對照組，手術前病人俯臥于治療床上，肌注曲馬多針100 mg 20 min后，進行體外震波碎石術。電針聯(lián)合外涂扶他林乳劑治療組，手術前在病人背部腎區(qū)或輸尿管上段結石體表投影處皮膚區(qū)域外涂扶他林乳劑約3～5 cm并局部按摩2～5 min。患者平臥于碎石床上，5%酒精消毒雙側相應穴位皮膚。一針刺于患側昆侖穴(并行針刺得氣)，另一針刺于三陰交穴位處(并行針刺得氣)。其中以負極接昆侖穴，正極接三陰交穴位形成一對，以高頻率和適當電流強度(以病人有感覺且見肌肉微微跳動為度，約為1～2 mA)，刺激30 min后，進行體外震波碎石術。其余配對的穴位有合谷、腰痛點、三陽絡、懸鐘、足三里、委中等。三組一般資料比較無顯著差異，見表1。

表1 三組間基本資料比較(±s)

表1 三組間基本資料比較(±s)

)〕陰性對照組 46 44.54±12.69 166.02±6.66 63.59±8.31 10(21.7) 36(78.3)組別 n 年齡(歲) 身高(cm) 體重(kg) 女〔n(%)〕 男〔n(%陽性對照組 46 44.48±12.44 163.54±6.85 63.63±7.86 18(39.1) 28(60.9)治療組 47 43.74±9.30 166.74±6.92 61.60±9.23 10(21.3) 37(78.7)

1.4 觀察項目 VAS評分，0分為非常不滿意，1分為不滿意，2分為有點滿意，3分為滿意，4分為非常滿意。

1.5 統(tǒng)計學分析 利用SPSS17.0統(tǒng)計軟件分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用單因素方差分析。考慮到結石位置和止痛方式對評價指標均有影響，在分析中采用一般線性模型進行分析。對于分布不滿足正態(tài)、方差齊性則采用Kruskal-Wallis非參數(shù)檢驗。

2 結果

2.1 三組間各指標Kruskal-Wallis非參數(shù)檢驗結果 三組間結石面積、沖擊波次數(shù)、工作電壓、碎石時間差別無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，三組間疼痛評分、止痛滿意度評分差別有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.2 LSD多重比較各組疼痛評分結果 疼痛評分在治療組和陰性對照組間差別有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);治療組和陽性對照組間差別無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);陽性對照組和陰性對照組間差別有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。腎和輸尿管的疼痛評分差別有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表4。見圖1。

表2 三組間各指標非參數(shù)檢驗結果(中位數(shù))

表3 疼痛評分多重比較結果

圖1 腎和輸尿管結石不同止痛方式疼痛評分

表4 腎和輸尿管結石組疼痛評分分析結果

2.3 LSD多重比較各組止痛滿意度評分 止痛滿意度評分在治療組和陰性對照組間差別有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);治療組和陽性對照組間差別有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);陽性對照組和陰性對照組間差別顯著(P＜0.05)。見表5。輸尿管結石組的止痛滿意度評分高于腎結石組(P＜0.05)。見表6，圖2。

表5 止痛滿意度評分多重比較結果

表6 腎和輸尿管結石的止痛滿意度評分分析結果

圖2 腎和輸尿管結石不同止痛方式止痛滿意度評分

3 討論

本文結果表明臨床實踐中止痛組均比無止痛組更能讓患者接受，在有止痛的ESWL治療中疼痛評分低和止痛滿意度高。電針聯(lián)合扶他林乳劑組在ESWL治療中更有優(yōu)勢，患者更易接受。

本研究結果顯示針刺聯(lián)合外涂扶他林乳劑治療組的VAS評分比兩對照組低，病人對疼痛控制的滿意度均高于兩對照組，顯示針刺聯(lián)合外涂扶他林乳劑對ESWL術中疼痛有良好的鎮(zhèn)痛作用。文獻報道ESWL治療中產(chǎn)生皮膚淺表痛占30%，內(nèi)臟痛占70%。因為在皮膚表面的皮膚感受器和內(nèi)臟感受器是在ESWL術中造成疼痛的兩個重要組成部分，所以設計針刺聯(lián)合碎石皮膚區(qū)域外涂扶他林乳劑達到外周鎮(zhèn)痛和中樞鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛替代療法，更能適應臨床的需要。聯(lián)合治療是一種鎮(zhèn)痛效果好，副作用少，成本效益好，有效的鎮(zhèn)痛模式，避免了全身麻醉、止痛劑的注射以及鴉片類藥的副作用。目前國外行ESWL治療中均同時使用鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的藥物才能完成。本文顯示治療組均有鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜雙重作用。針刺具有整體調(diào)節(jié)、雙向調(diào)節(jié)、品質(zhì)調(diào)節(jié)、自限調(diào)節(jié)的特點〔1〕。針刺鎮(zhèn)痛的本質(zhì)就在于調(diào)動機體自身存在的抗痛系統(tǒng)的功能，同時可改善局部血液循環(huán)，促進致痛化學物質(zhì)的吸收，提高機體免疫力，消除致痛病灶，也可改善疼痛的病理改變。外科手術前半小時開始穴位刺激，可使患者減輕對手術的焦慮恐懼。臨床工作中觀察到，ESWL一般僅出現(xiàn)輕到中度急性疼痛，針刺鎮(zhèn)痛對輕度急性疼痛的療效優(yōu)于重度急性疼痛，電針效果略優(yōu)于手法運針，針刺鎮(zhèn)痛更適用于治療ESWL產(chǎn)生的急性痛。電針是一個誘導鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛，沒有明顯副作用的有效方法。有研究顯示，在102例患者中，成功地將針刺用于接受體外震波碎石治療病人的鎮(zhèn)痛，顯示出針刺鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于止痛藥的鎮(zhèn)痛作用。在體外震波碎石過程中，組合耳廓和體針可作為輔助治療用于降低患者的焦慮和鎮(zhèn)痛。針刺治療泌尿系結石碎石術中疼痛，能有效緩解疼痛，并更好地改善患者癥狀，促進排石，不良反應少，操作方便。針刺麻醉運用于老年病人體外震波碎石術中，安全簡便，鎮(zhèn)痛效果好，術中循環(huán)呼吸功能穩(wěn)定，值得推廣。電磁波碎石機光圈大概相當于沖擊波進入人體體表面積的區(qū)域或面積。依據(jù)臨床實踐中沖擊波碎石后患者皮膚上出現(xiàn)紅斑的大小指導外涂扶他林乳劑的范圍，腎、輸尿管上段、中段、下段具體區(qū)域均不同。扶他林乳劑主要對皮膚及其下面肌肉、組織、筋膜、血管以及神經(jīng)等起一定鎮(zhèn)痛作用，減輕患者皮膚的疼痛。皮膚外用藥副反應少，避免了肌注和靜脈注射的弊端，其簡易性和非侵入性頗具優(yōu)勢。目前應用有表面皮膚麻醉作用的凝膠或霜劑(如利多卡因凝膠、恩納凝膠等)，其作用機制是通過皮下滲透的形式，暫時性抑制細胞膜上的鈉離子轉移從而阻止神經(jīng)纖維傳導達到鎮(zhèn)痛目的。針刺聯(lián)合外涂扶他林乳劑的鎮(zhèn)痛模式更易被患者所接受，比其他鎮(zhèn)痛模式更具優(yōu)勢。

臨床研究和動物實驗均表明，針刺鎮(zhèn)痛的效果與選用不同的穴位有密切關系，采用不同的穴位可以產(chǎn)生不同的鎮(zhèn)痛效應。Farber等電刺激陽溪穴痛閾提高77%，安慰針刺此穴位痛閾只提高6% ～9%;電刺激曲池穴痛閾提高70%，安慰針刺只提高6% ～7%〔2〕。說明穴位針刺的鎮(zhèn)痛效果更突出。本研究碎石時患者為平臥位，并且腰部完全浸泡在水中，選用阿是穴和腰背部的穴位受到限制。根據(jù)已有的研究和經(jīng)驗，我們認為針刺鎮(zhèn)痛(包括皮膚鎮(zhèn)痛和內(nèi)臟鎮(zhèn)痛)的取穴原則、規(guī)律與現(xiàn)代針灸學的取穴原則、規(guī)律應當是一致的，即應遵循神經(jīng)節(jié)段理論〔3〕。本研究取足太陽膀胱經(jīng)穴:委中、昆侖;足太陰脾經(jīng):三陰交;足陽明胃經(jīng):足三里;手陽明大腸經(jīng):合谷;手少陽三焦經(jīng):三陽絡;經(jīng)外奇穴上肢部經(jīng)穴:腰痛點。本研究顯示各穴配對電針鎮(zhèn)痛效果明確。合谷為手陽明原穴，具有很好的麻醉作用。足三里為足陽明合穴，能調(diào)節(jié)生物能，增加機體活力，同時也可增強麻醉作用。三陽絡屬手少陰三焦經(jīng)，具有止痛的作用，尤其是側面的部分，在手術時，它還能調(diào)節(jié)內(nèi)分泌變化。腰腿穴主要對腰都直接麻醉起作用，為經(jīng)驗配穴。實驗表明，針刺三陰交、足三里可以使創(chuàng)傷大鼠的痛閥明顯升高，表明該腧穴具有鎮(zhèn)痛作用和有較長的針后效應〔4〕。又如有實驗表明，電針陽陵泉、足三里、委中、環(huán)跳等穴都具有較好的鎮(zhèn)痛作用，尤其是電針委中穴對于冷誘發(fā)的持續(xù)性疼痛的抑制作用可達48 h，優(yōu)于其他實驗腧穴〔5〕。如電針大白鼠水溝、承漿可使痛閾明顯提高，同時皮層內(nèi)乙酰膽堿的含量也明顯增加;而針刺三陽絡等穴則使血中的腦內(nèi)嗎啡樣物質(zhì)增加〔6〕。此次實驗再一次確定了電針的確有鎮(zhèn)痛效果。但由于手術部位不同，選取的穴位不同，取穴原則也不同，但都可達到止痛效果，由此進一步找出特定手術部位的最適合針刺穴位組合，而這也是此次實驗的另一目的。

本研究電針參數(shù)選擇疏密波，刺激初選用100 Hz高頻，刺激一段時間后轉為2 Hz低頻。設定為ESWL治療前電針30 min后進行。針刺鎮(zhèn)痛緩升緩降的生理過程至少需要30 min的誘導時間，穴位針刺至少具有30 min的后效應〔7，8〕。綜合諸多刺激參數(shù)的研究結果顯示，在鎮(zhèn)痛后效應的獲得上，高頻強電針明顯優(yōu)于低頻強電針，高頻弱電針優(yōu)于低頻弱電針，高頻弱電針優(yōu)于高頻強電針，低頻弱電針優(yōu)于低頻強電針〔9〕。針刺鎮(zhèn)痛尤其是其后效應的基本神經(jīng)機制被認為是“以痛制痛”、“以小痛制大痛”〔10〕。國內(nèi)通常采用每次30～50 min的單次針刺持續(xù)時間，可很好地兼顧電針的即時效應、后效應和累加效應，可獲得較好的療效。肖亮等〔11〕認為要想取得較好的鎮(zhèn)痛效果，應選擇疏密波或連續(xù)波，刺激初選用高頻，刺激一段時間后轉為低頻，強度應根據(jù)患者的體質(zhì)及病情需要而定，時間一般為20～40 min。整個碎石過程一般需要30～40 min，剛好是針刺鎮(zhèn)痛的時間范圍內(nèi)。

疼痛是一種十分復雜的主觀感覺，必須依靠一種客觀的工具對其進行評估，將這種主觀的感覺量化，了解患者的疼痛程度，從而客觀評價干預手段的臨床療效。

汪德瑾等〔12〕認為針刺鎮(zhèn)痛的臨床研究應在對主觀指標進行定性和定量的基礎上，從疼痛嚴重程度、伴隨癥狀以及生活質(zhì)量等多方面對疼痛進行綜合評價，以充分體現(xiàn)針刺對機體的整體調(diào)節(jié)作用，客觀證實針刺鎮(zhèn)痛的臨床有效性。張素云等〔13〕在針刺分娩鎮(zhèn)痛的臨床研究中，采用VAS評分法對疼痛程度進行分級。生理指標可以代替生化指標即時監(jiān)測疼痛的程度，據(jù)此調(diào)節(jié)針刺強度，可以優(yōu)化針刺鎮(zhèn)痛的效果〔14〕。根據(jù)血壓、心率的變化和自主神經(jīng)反射等體征來對鎮(zhèn)痛程度進行評估。以上各種評估疼痛方法缺點是主觀性強。針刺鎮(zhèn)痛效果的客觀評定指標包括腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)及血漿中各種神經(jīng)遞質(zhì)如血漿內(nèi)啡肽(EP)濃度等〔15〕。

本研究結果顯示腎結石組的疼痛程度大于上段輸尿管結石組。兩大組的疼痛控制上，上段輸尿管結石組優(yōu)于腎結石組。這從泌尿系解剖上可以得到解釋，電磁波經(jīng)過腎區(qū)域涉及到的血管神經(jīng)均比輸尿管多，產(chǎn)生的疼痛更大。

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