不同麻醉方式對乳腺癌改良根治術患者的影響

移小峰 嵇富海 (蘇州大學附屬第一醫院麻醉科，江蘇 蘇州 215002)

相關研究表明乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，且發病率呈逐年上升趨勢〔1～3〕。乳腺癌改良根治術對肌肉松弛的要求不高，可以在保留病人自主呼吸的情況下完成手術。臨床上關于不同麻醉方式對乳腺癌改良根治術患者的影響有不同的觀點，本研究擬觀察不同的麻醉方式對乳腺癌改良根治術患者的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2009年1月至2010年12月本院收治的120例行乳腺癌改良根治術患者，按住院時間分為硬膜外麻醉組、全憑靜脈麻醉組和吸入全麻組，每組40例。三組患者平均年齡、體質指數、美國麻醉師協會(ASA)分級比較差異不顯著，具有可比性，見表1。所有患者術前均簽署知情同意書。本研究經過本院倫理委員會審批同意。

1.2 麻醉方法 術前30 min肌注安定10 mg、阿托品0.5 mg。開放下肢靜脈，監測血壓、心電圖、呼吸情況、脈搏血氧飽和度等。麻醉誘導采用靜注丙泊酚 1.5～2.0 mg/kg、芬太尼0.4 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg，術中視患者具體情況維持肌松。肌松完全后行氣管插管。吸入全麻組吸入異氟醚維持麻醉;全憑靜脈麻醉組采用微量泵靜脈持續注入丙泊酚維持麻醉;硬膜外麻醉組采用正中入路，穿刺間隙為T2～T3，初始平臥位注入1%利多卡因，5 min后注入1%利多卡因+0.3%甲磺酸羅哌卡因，術中每隔1 h推注以上藥物維持麻醉。所有患者切皮前均給予芬太尼0.05 mg，若手術時間過長則視情況追加芬太尼。手術過程中維持患者呼氣末CO2分壓(PetCO2)保持穩定，氣管插管后麻醉劑控制呼吸，氧流量1.5 L/min，潮氣量(VT)9 ml/kg，呼吸頻率(RR)10～12次/min。自主呼吸恢復后拔出插管。

表1 三組患者一般資料比較(±s)

表1 三組患者一般資料比較(±s)

組別 n 年齡(歲) 體質指數(kg/m2)ASA分級1級〔n(%)〕 手術時間(h) 出血量(ml)2.2±0.2 171.2±21.3吸入全麻組 40 61.4±9.1 23.6±3.7 21(52.5) 2.1±0.3 175.2±32.8全憑靜脈麻醉組 40 60.3±7.5 22.5±2.5 24(60.0) 2.1±0.3 168.3±2.3 F/χ2 值 0.755 1.443 0.475 1.818 0.938 P值硬膜外麻醉組 40 59.2±7.3 23.1±2.3 23(57.5)0.945 0.481 0.789 0.334 0.788

1.3 觀察指標 收集患者一般資料，觀察患者術中血流動力學指標，包括平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2);術后患者恢復情況，包括蘇醒時間、短暫體動、導管不耐受等;術后嘔吐人數及鎮痛藥物的使用情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS13.0統計軟件進行分析，計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料以±s表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗。

2 結果

2.1 三組患者MAP、HR、SpO2變化情況 三組患者術前、術中30 min MAP、HR、SpO2差異均不顯著，術后吸入全麻組患者MAP、HR略高于其余兩組，差異無統計學意義。見表2。

2.2 三組患者術后恢復情況分析 三組患者均在手術結束時恢復呼吸，蘇醒時間、拔管時間差異不顯著，吸入全麻組有3例患者術后發生短暫體動，同時不耐受導管人數最多，與其他兩組相比有統計學差異(χ2=3.117，P=0.04;χ2=3.914，P=0.048)。見表3。

2.3 三組患者術后疼痛、嘔吐情況分析 術后6 h內，硬膜外麻醉組嘔吐發生率顯著低于其他兩組(P=0.02)，全憑靜脈麻醉組低于吸入全麻組(P=0.02);6 h以后三組的嘔吐發生率差異不顯著。術后疼痛藥物的使用率硬膜外麻醉組也低于其他兩組，全憑靜脈麻醉組使用率最高。見表4。

表2 三組患者MAP、HR、SpO2在不同時間段的比較(± s，n=40)

表2 三組患者MAP、HR、SpO2在不同時間段的比較(± s，n=40)

組別 時間 MAP(mmHg)HR(次/min)SpO2(%)81.5±7.6 82.3±9.3 97.3±2.3術中30 min 82.1±6.4 76.3±10.2 97.2±2.6術后 81.9±7.1 81.7±9.6 97.2±2.4吸入全麻組 術前 81.8±8.3 81.8±8.3 97.5±3.1術中30 min 82.1±10.6 78.4±7.4 97.3±2.8術后 83.5±9.2 82.1±7.8 97.6±2.9全憑靜脈麻醉組 術前 81.3±6.3 79.9±8.7 97.5±2.3術中30 min 78.6±7.2 76.3±10.3 97.5±2.3術后硬膜外麻醉組 術前81.7±8.1 79.4±9.5 97.4±2.7

表3 三組患者術后恢復情況比較(± s，n=40)

表3 三組患者術后恢復情況比較(± s，n=40)

與其余兩組比較:1)P＜0.05

組別 蘇醒時間(min)拔管時間(min)短暫體動(n)導管不耐受(n)2.2±0.8 4.3±0.8 0 1吸入全麻組 1.9±0.6 3.9±1.2 41) 61)全憑靜脈麻醉組硬膜外麻醉組2.3±0.6 4.1±0.5 0 1

表4 三組患者術后疼痛與嘔吐發生率比較(n，n=40)

3 討論

較多的研究表明〔4～6〕，不同的麻醉方式會對患者產生不同的影響，其中包括免疫功能的影響、患者術后恢復情況的不同、術中安全性的不同等。硬膜外腔阻滯麻醉對穿刺技術要求較高，如果因為手術要求增加麻醉藥物劑量，會造成阻滯平面擴大，影響患者的呼吸功能;若患者年紀較大，還需考慮患者韌帶鈣化等因素，因此對臨床操作的要求較高。全憑靜脈麻醉操作較為簡易，可保留患者自主呼吸，但麻醉的深淺較難確定，血流動力學較不穩定，術中麻醉風險高。靜脈麻醉藥物也會造成患者蘇醒期有較多副反應，如譫妄、躁動、嗜睡等。吸入全麻可控性強，術后蘇醒較快，但由于麻醉藥物的代謝較其他方式快，患者會更多的覺得傷口疼痛，無法耐受氣管插管，出現嗆咳、短暫體動等情況。

本文結果表明，三組患者血流動力學指標，術中及術后差異不顯著，表明手術中未發生嚴重的麻煩風險。三組患者術后呼吸恢復時間、蘇醒時間、拔管時間差異均不顯著，表明三種麻醉方式的操作可控性較好，但吸入全麻由于麻醉方式的原因可能會對患者術后造成更多的不適感。硬膜外麻醉組6 h以內的嘔吐發生率顯著低于其他兩組患者，原因如下:(1)硬膜外麻醉對患者的血流動力學影響較小，未對交感神經系統造成阻滯，硬膜外麻醉阻滯對于術畢2 h內鎮痛有很好的麻醉延遲作用，這些因素均會降低嘔吐的發生率;(2)若患者術后疼痛，機體反應會造成嗆咳、嘔吐事件的發生，吸入麻醉的患者更多的會覺得傷口疼痛，因此吸入麻醉組的患者嘔吐發生率顯著高于其他兩組〔7〕。同時值的注意的是，無論何種揮發性麻醉藥物，均會增加患者嘔吐的發生率，這一機制目前仍不清楚;(3)有學者認為〔8〕，全憑靜脈麻醉組在手術過程中持續的丙泊酚對患者術后的嘔吐發生率有一定的減少作用，這也可能是吸入麻醉組患者盡管采用丙泊酚誘導麻醉，但全憑靜脈麻醉組的發生率低于吸入麻醉組的原因。

綜上所述，三種麻醉方式術中麻醉效果均較好，臨床工作中可根據自身情況合理，選用麻醉方式，1%利多卡因+0.3%羅哌卡因高位硬膜外阻滯可以顯著降低術后惡心嘔吐的發生率，且患者術后不耐受導管的發生率低，術后恢復情況較好。

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