伴心血管病的白內障患者圍術期動態血壓和心電圖變化

翟琴華 (遵義醫學院眼科，貴州 遵義 563003)

白內障是老年人致盲主要眼疾之一，手術是目前直接有效的治療方法。白內障手術雖然對全身的直接創傷較小，但手術刺激、麻醉及恐懼心理等常可導致血壓升高、心率改變、心功能代償不足及其他并發癥〔1〕，均可增加老年心血管疾病患者的手術危險。本研究擬分析老年心血管病患者白內障手術圍術期動態血壓和心電圖變化情況，為眼科醫生做好術前評估及術中預防提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2011年9月至2012年3月收治的65例(71眼)行白內障手術治療的老年心血管病患者(疾病組)，其中男34例(36眼)，女31例(35眼)，年齡36～79歲，平均(64.8±12.2)歲;晶狀體核硬度(LocsⅡ分級法):Ⅱ級核24眼，Ⅲ級核28眼，Ⅳ級核19眼;瞳孔直徑 ＜3 mm 22眼，3～5 mm 26眼，＞5 mm 23眼;心血管疾病類型:高血壓47例，冠心病26例，高血壓性心臟病31例。心電圖診斷:心律失常26例，冠狀動脈供血不足17例，Ⅱ°～Ⅲ°房室傳導阻滯13例，左室高電壓并心肌勞損10例，亞急性心肌梗死5例。選取同期的67例(71眼)未合并心血管疾病的白內障手術患者作對照。兩組除心血管病變外，其余的一般資料無統計學差異(P＞0.05)。

1.2 術前處理 疾病組于術前請心內科醫生協助全面檢查，系統治療，藥物控制血壓在150/90 mmHg以下，同時改善心功能，使心血管病癥狀控制或緩解后手術。竇性心動過緩患者術前用增加心率藥物使心室率在60次/min以上，且無明顯自覺癥狀，在內科醫生協助心電監護下手術，高度房室傳導阻滯或嚴重病竇綜合征的患者手術前應安裝心臟起搏器。

1.3 手術方法 Ⅲ級及以下的晶體核采用白內障超聲乳化吸出聯合人工晶體植入術〔2〕，對Ⅳ級以上的晶體核采用非超聲乳化小切口白內障摘除聯合人工晶體植入術〔3〕。術中避免應用對心血管系統有直接不良影響的藥物。

1.4 指標分析 分析兩組圍術期不同時間點(術前T0、麻醉誘導T1、切口T2、超聲乳化T3、人工晶體植入T4及術畢T5)的收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)水平，術中眼心反射、心電圖異常情況及術后3個月的矯正視力。

1.5 統計學分析 采用SPSS16.0軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗;計數資料行χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組圍術期不同時間點的血壓情況 除對照組T1、T5和疾病組T5外，兩組其余時間點的SBP均高于T0(P＜0.05，P＜0.01);除T2外，兩組其余時間點的DBP均與T0無統計學差異(P＞0.05)。除 T0、T1、T5外，疾病組的 SBP均高于對照組(P＜0.01，P＜0.05);兩組以上觀察點的DBP均無統計學差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組圍術期不同時間點的血壓情況(mmHg，±s)

表1 兩組圍術期不同時間點的血壓情況(mmHg，±s)

與T0比較:1)P ＜0.05，2)P ＜0.01;與對照組比較:3)P＜0.05，4)P＜0.01

組別 n指標 T0 T1 T2 T3 T4 T5對照組 67 SBP 125.6±8.6 131.5±6.7 133.6±8.41) 143.6±7.62) 135.8±9.71)132.8±10.5 DBP 77.3±4.3 79.6±3.3 82.3±3.51) 79.7±3.9 78.2±5.1 77.2±5.7疾病組 65 SBP 137.4±10.4 143.7±11.32) 155.8±11.32)4) 153.2±10.42)3) 146.5±11.62)3) 138.5±14.6 DBP 84.6±5.1 83.2±4.7 86.3±5.61)78.5±4.8 81.5±5.5 78.4±6.3

2.2 兩組術中不同時間點的眼心反射發生率比較 兩組在術中均出現眼心反射，對照組最高為T2的6例，疾病組為T2和T4的7例，兩組不同時間點眼心反射發生率均無統計學差異(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組術中不同時間點的眼心反射發生率〔眼(%)〕

2.3 兩組術中心電圖異常發生情況 對照組和疾病組的心電圖異常發生率分別為28.36%和33.85%，無統計學差異(P＞0.05);但疾病組的竇性心動過速發生率高于對照組(P＜0.05)，其余均無統計學差異(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組術中心電圖異常發生率〔n(%)〕

2.4 兩組術后3個月的矯正視力 對照組共有58例(81.69%)矯正視力≥0.3，51例(71.83%)矯正視力≥0.8;疾病組共有61例(85.92%)矯正視力≥0.3，46例(64.79)矯正視力≥0.8;兩組的視力矯正情況無統計學差異(P＞0.05)。

3 討論

3.1 手術時機選擇 盡管白內障手術是一種成熟的術式，但心血管病可增加該手術的風險，術中意外情況發生率高〔4〕。白內障手術對機體的損傷小，但考慮到老年心血管疾病患者的病情復雜，對手術耐受差，而手術中的用藥反應、牽拉眼球等操作均可誘發心律失常等。因此，對此類患者應做好術前內科檢查，對風險進行評估，根據患者的身體狀況來選擇手術時機。為避免術中發生心血管風險，應在心電監護下實施手術，便于及時處理異常。

3.2 圍術期血壓和心電圖變化及注意問題

3.2.1 術前充分準備 對手術風險較大的老年心血管疾病伴白內障患者，為避免術中發生嚴重的心源性休克等危急重癥，可邀請心內科醫生協助診治，除保持良好術前狀態外，還要求對手術風險有一定的了解，因此醫生及患者都必須做好面對術中突發急癥的心理和物質準備〔5〕。對高血壓患者要在藥物控制血壓基本正常后手術，因為高血壓與心血管事件發生有相互促進的作用〔6，7〕。Ⅱ度及Ⅲ度房室傳導阻滯者術前必須用增加心率的藥物，傳導改善后再手術，必要時可安裝心臟起搏器〔8〕。嚴重焦慮和恐慌患者，可在術前使用適當鎮靜劑;心力衰竭患者可輔助間斷吸氧。

3.2.2 圍術期血壓和心電圖變化情況 手術過程中，患者的應激反應可導致其血壓升高及波動。本研究提示手術操作等可影響血壓，但SBP波動較大，因此需密切關注SBP的變化。切口、超聲乳化和人工晶體植入等操作均可影響疾病組的SBP，故在這幾個操作環節中發生心血管突發事件的可能性較大，因此應加強預防。本研究發現兩組術中各時間點均有眼心反射的發生，主要的原因是該反應主要為加壓眼球或眼肌被牽拉時引起的心率減慢〔9〕，但對于合并心律失常的患者可能造成心臟驟停，因此需有一定的心理準備，必要時采取救治。眼心反射可影響心臟的電活動，考慮到大多為一過性，一般不會造成嚴重損傷。

3.2.3 術中操作注意 此類手術操作要求術者技術熟練，綜合考慮手術的創傷大小和時間長短及患者的全身情況。選擇麻醉的方式也要注意并發癥，因術中疼痛及壓迫或牽拉眼球均可引起不同程度的眼心反射。故手術操作要輕快，盡量減少牽拉和壓迫眼球的動作，如出現嚴重眼心反射應立即停止手術進行相應急救，避免發生手術意外。同時，在心電監護下實施手術，在提高血壓波動及心電圖異常的檢出率時，也減輕術者心理壓力，具有醫療和心理安慰的雙重作用。

綜上所述，對老年心血管疾病伴白內障患者施行手術時，應做好術前評估，同時在術中密切監視患者的血壓和心電圖異常，做到及時處理。總之，術前仔細檢查，合理用藥，控制血壓，術中減少眼球刺激、加強心電監護能提高手術安全性。

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