《溫病條辨》大、小、調胃承氣湯之研究

辜炳銳，段富津

(黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040)

清·吳瑭(鞠通)著《溫病條辨》一書，是溫病學派中最具代表性的典籍，更被后世視為四部經典之一。全書把整個溫病的發生、發展、轉變過程進行了完整、系統、全面的論述。吳氏在其自序中曰“至張長沙‘外逐榮勢，內忘身命’之論，因概然棄舉子業，專事方術”。可見他是拜讀《傷寒論》后獲得啟發并立志從醫，他也熟讀《傷寒論》，在《溫病條辨》中有不少的理法方藥都是承繼于張仲景，當中具有代表性的是下法，他不但在中焦病篇使用了張仲景的大、小、調胃承氣三方，還活用了承氣湯，師古法而不泥古方，化承氣為六首。雖然吳鞠通運用了大、小、調胃承氣三方但與《傷寒論》相比較下，發現二書中方中之藥物比例存有差異，且《溫病條辨》中調胃承氣湯并沒有提出方后注。本文就上述問題提出討論和解釋。

1 《溫病條辨》與《傷寒論》中三承氣湯藥物比例存有差異之原因

1.1 大承氣湯

當溫病傳至中焦，溫熱邪氣與腸腑中的積滯相結而導致陽明腑實證時，吳鞠通遵守《黃帝內經》:“其下者，引而竭之”之原則，遵用張仲景之方藥，以大承氣湯下之。大承氣湯在《溫病條辨》中之組成及方后注為:大黃六錢，芒硝三錢，厚樸三錢，枳實三錢。水八杯，先煮枳、樸，后納大黃、芒硝，煮取三杯。先服一杯，約二時許，得利止后服，不知，再服一杯，再不知，再服。而在《傷寒論》中大承氣湯的組成及其方后注為:大黃(酒洗)四兩，芒硝三合，厚樸(炙)半斤，枳實(炙)五枚。以水一斗，先煮二物(厚樸，枳實)，取五升，去滓，內大黃，更煮取二升，去滓，內芒硝，更上火一兩沸，分溫再服，得下，余勿服。兩方之藥物組成完全相同，但是二方之間的藥物此例上卻存在明顯不同，見表1。

表1 大承氣湯方藥用量比較表

由表1可見，《傷寒論》中厚樸，枳實用量最大，而《溫病條辨》中把厚樸和枳實之量減少，使整個方之結構出現改變。在《傷寒論》中重用厚樸，枳實之原因是由于大便硬甚至有燥屎，便結阻滯氣機，因此單用大黃，芒硝雖能軟堅通便，但卻不能行氣導滯。配伍厚樸、枳實后，兩藥皆能行氣導滯，消痞除滿，以助大黃、芒硝推蕩積滯，攻下熱結，所謂行氣能助瀉下。故方中以大黃與厚樸為君，芒硝與枳實為臣。在《溫病條辨》中則重用大黃為君，芒硝、厚樸、枳實為臣。其一，是由于氣滯較輕，故減去行氣藥之量。其二，吳鞠通鑒于溫病具有易化燥、傷陰的特點，故此特意減厚樸、枳實之量以防兩藥辛香苦燥耗傷津液。

1.2 小承氣湯

小承氣湯在《溫病條辨》中組成為:大黃五錢，厚樸二錢，枳實一錢。而在《傷寒論》中，其組成為:大黃(酒洗)四兩，厚樸(炙)二兩，枳實(炙)三枚。經比較后，兩方藥物組成完全相同但藥物于方中之比例也存在不同，見表2。

表2 小承氣湯方藥用量比較表

吳鞠通把《傷寒論》中小承氣湯中的枳實和厚樸減量，其原因與大承氣湯中類似，也是考慮到溫病具有易化燥傷陰的特點，故此減二藥之量以防辛香苦燥耗傷津液。《溫病條辨》中小承氣湯還有另一種的藥物比例，在中焦篇的40條“陽明暑溫，濕氣已化，熱結獨存，口燥咽干，渴欲飲水，面目俱赤，舌燥黃，脈沉實者，小承氣湯各等分下之。”條文中指出，若其人是體瘦質燥之人，感受暑熱，熱重濕輕，日久濕先化盡，邪熱與腸中枳實相結而成陽明腑實證，這時也能用小承氣湯。但吳鞠通為何不用前面小承氣湯的藥物比例并沒有在自注中解釋。但是在汪廷珍按中指出“濕熱入胃方可下，雖云化熱，究從濕來，故枳、樸、大黃等分用也。”可見吳鞠通是怕濕邪未盡，故加大厚樸、枳實之量以其苦溫燥其余濕。

1.3 調胃承氣湯

《溫病條辨》中調胃承氣湯之組成為:大黃三錢，芒硝五錢，生甘草二錢。調胃承氣湯始見于《傷寒論》，其組成為:大黃四兩(去皮，清酒洗)，甘草二兩(炙)，芒硝半升。經比較后，兩方雖用藥相同，但是藥物之間的比例卻完全不同，見表3，這意味著兩者所針對的病機是有所分別的。

表3 調胃氣湯方藥用量比較表

《傷寒論》中調胃承氣湯大黃與芒硝與炙甘草的比例約為6∶7∶3，而《溫病條辨》中大黃與芒硝的比例約為3∶5∶2。這說明，吳鞠通在運用調胃承氣湯的時候是刻意加大芒硝在方中之比例。

1.4 原因

《溫病條辨·中焦篇》第7條“陽明溫病，純利稀水無糞者，調之熱結旁流，調胃承氣湯主之。”和《溫病條辨·中焦篇》第5條“陽明溫病，無汗，小便不利，譫語者，先與牛黃丸;不大便，再與調胃承氣湯。”雖然其病機也是陽明腑實，但與大小承氣相此，調胃承氣湯是偏于燥屎內結陽明。在其自注中“偏于熱結而液不干者，旁流是也，則用調胃承氣。”芒硝，咸寒能軟堅也能泄熱，故吳鞠通在調胃承氣湯加大其方中之比例以加強其軟堅之力，使燥屎得化，所謂“取芒硝入陰以解熱結”。兩個調胃承氣湯還有一個不同的地方是在于甘草。《傷寒論》用炙甘草，而《溫病條辨》則用生甘草。可見，吳鞠通用生甘草是由于其清熱之力優于炙甘草。

2 調胃承氣湯在《溫病條辨》中缺乏后注

在《溫病條辨》中并沒有調胃承氣湯之方后注也沒有提及大黃是否后下。參考《傷寒論》、《溫病條辨》中調胃承氣湯也應彷張仲景，先煮大黃與甘草，后納芒硝。而在《傷寒論》中調胃承氣湯方后注一共有兩處，分別為“上三味，以水三升，煮取一升，去滓，內芒硝，更上前微者令沸，少少溫服之。”和“溫頓服之，以調胃氣。”那么《溫病條辨》中的調胃承氣湯應該是頓服，少少溫服，還是仿大、小承氣湯煮取三杯分三次服呢?

要解決這個問題，首先理解三個承氣湯的病機關系或運用標準。現在大多學者皆用三方中的用藥功能上去劃分，在《方劑學》六版教材中提出“大承氣湯…主治痞、滿、燥、實俱備的陽明腑實證;小氣承湯…方治痞、滿、實之陽明腑實證;調胃承氣湯…主治陽明腑實證，燥、實同見而無痞、滿之證。”［3］可是整部《溫病條辨》并沒有提出根據痞、滿、燥、實去運用三個承氣湯的標準。而陳亦人教授更加指出“此看似頗得要領，實則非常機械，局限了藥物的作用，并把方劑功效看成是幾味藥物作用的相加，既不符合辨證精神，也不符合臨床實際。”［4］那么吳鞠通是如何理解這三個承氣湯的病機關系呢?

2.1 大承氣湯證的病機

在《溫病條辨》中焦篇第1條“面目俱赤，語聲重濁，呼吸俱粗，大便閉，小便澀，舌苔老黃，甚則黑有芒刺，但惡熱，不惡寒，日晡益甚者，傳至中焦，陽明溫病也…脈沉數有力，甚則脈體反小而實者，大承氣湯主之。”吳鞠通也提出“熱結液干之大實證，則用大承氣湯”。可見大承氣湯是用于陽明腑實證而“大實”和“熱結液干”為主。另外當陽明腑實證較重的情況下，由于熱郁于里，陽氣不能達于四肢而導致真熱假寒之熱厥。“陽明溫病，面目俱赤，肢厥，甚則通體皆厥，不瘛疭，但神昏，不大便，七、八日以外，小便赤，脈沉伏，或并脈亦厥，胸腹滿堅，甚則拒按，喜涼飲者，大承氣湯主之。”(中焦篇第6條)由此可見，大承氣湯是針對陽明腑實重證，以熱偏重，燥屎較輕。

2.2 小承氣湯證的病機

在中焦篇3條“陽明溫病，諸證悉有而微，脈不浮者，小承氣湯微和之。”指出小承氣湯的病機基本上與大承氣湯相似，但是相對大承氣湯而言則較微。故其自注說“諸證悉有，以非下不可，微則未至十分亢害，但以小承氣通和胃氣則愈，無庸芒硝之軟堅也。”這也說明熱結和燥屎均較輕，故去芒硝，同時把大黃、枳實、厚樸減量，吳鞠通總結此方的作用是“通和胃氣”，所謂通和胃氣就是順應胃的生理特點:胃以通為降，藉藥物的作用以恢復胃腑的生理特點。中焦篇第4條“陽明溫病，汗多譫語，舌苔老黃而干者，宜小承氣湯。”只是補充了前一條的臨床表現。可見小承氣湯針對的病機是陽明腑實輕證，其邪熱和燥屎均不重。

2.3 調胃承氣湯證的病機

吳鞠通在《溫病條辨》提出了“偏于熱結而液不干者，旁流是也，則用調胃承氣。”強調調胃承氣湯的重點是“熱結液不干”和“旁流”。在中焦篇第7條“陽明溫病，純利稀水無糞者，謂之熱結旁流，調胃承氣湯主之。”指出了調胃承氣湯治熱結旁流，因既見下利，說明熱勢尚能宣泄，而有出路，故熱相對不重，可見調胃承氣湯所針對的核心病機在于燥屎結于陽明之腑，但其熱并不重而液也不干。故方中重用芒硝之咸寒軟堅，使燥屎得化，大黃苦寒以瀉下通便，但兩藥皆為質重味重，重降之品，故加甘草以延緩二藥之藥力，延長藥效，所調“緩芒硝和大黃急趨之性，使之留中解結。”

2.4 三承氣湯關系比較總結

調胃承氣湯是下燥屎為主，大承氣湯則以熱結為主，并可以兼有胃熱傷津，胃腸中有燥屎而氣滯，因而需要攻下腑實;小承氣湯則為大承氣湯演變而來，病情較大承氣湯為輕。

從病情而言，調胃承氣湯屬于邪盛，病情相對較輕;大承氣湯邪氣最盛而兼有津傷，因而病情最重;小承氣湯則邪氣不太盛，病情最輕。

三方的攻下力量比較，大承氣湯最強，調胃承氣湯次之，小承氣湯再次之。

2.5 調胃承氣湯服藥法應為頓服

按上述的總結而言，調胃承氣湯的攻下力應該是介乎大承氣湯和小承氣湯之間。在《溫病條辨》中，大、小承氣湯是分三次服，因此以每一次具體服用量作比較，更能反映方藥實際功效。

表4 三承氣湯方藥用量比較表

假設調胃承氣湯是分三服。在三個承氣湯每一次量中，調胃承氣湯大黃量是最少，只有一錢，配伍生甘草后，必定減弱了大黃和芒硝的攻下作用。這樣調胃承氣湯的攻下作用是三方最弱，這與上述三承氣湯關系比較總結中不符。可見此假設不成立。

假設調胃承氣湯服法是彷《傷寒論》中頓服。在三個承氣湯每一次量中，調胃承氣湯大黃量是最多，配伍生甘草后，必定緩解大黃攻下作用。調胃承氣湯之大黃也非后下，故此調胃承氣湯的攻下力一定不及大承氣湯但強于小承氣湯。這與上述三承氣湯關系比較總結中相附。可見此假設成立。

在《傷寒論》中調胃承氣湯還有一個服法:少少溫服。此服法在《傷寒論》中是用于陽明腑實輕證，非熱結旁流，此時瀉下的目的是瀉陽明胃腑之熱，而非軟堅攻下。可見此服法并不適合用于《溫病條辨》中的熱結旁流，以燥屎之主的病機。由此可見，《溫病條辨》中調胃承氣湯的服法應為一次頓服。

吳鞠通雖然承繼了《傷寒論》中的三個承氣湯，但其具體的用法，藥物的比例上卻有所發揮。可見吳鞠通雖宗仲景法而不泥古方，用方之靈活是我們后輩應該好好學習。

［1］李宇銘.經方藥量衡重折算芻議［J］.中醫雜志，2010，51(增刊2):7－9.

［2］黃盛璋.歷代度量衡里畝制度的演變和數值換算(續二)［J］.歷史教學，1983，39(3):25 －33.

［3］段富津.方劑學［M］.上海:上海科學技術出版社，1996:42.

［4］陳亦人.《傷寒論》求是［M］.上海:上海科學技術出版社，2008:74.