剖宮產取頭困難30例分析

宋瑞舉

隨著圍產醫學的進展及麻醉、剖宮產技術的提高，剖宮產作為解決難產、某些孕期并發癥和合并癥的一種手段，其安全、快速已獲得社會上的廣泛認同［1］。近年來，隨著剖宮產率的不斷提高，術中取頭困難也日益增多。剖宮產取頭困難是產科醫生遇到的非常棘手的問題，如處理不當可引起母嬰嚴重的并發癥。內蒙古包頭市白云鐵礦醫院收集2008年1月-2012年1月期間，在婦產科行剖宮產310例，術中發生取頭困難30例患者臨床資料報告如下。

1 臨床資料

1.1 本組取頭困難30例，年齡19～42歲，初產婦25例，經產婦5例，臨床資料見下表。

表1

2 現對不同原因引起的取頭困難分析如下

2.1 切口大小與方向的選擇 剖宮產手術通常取恥骨聯合上二橫指橫切口，縱切口為腹中線縱切口，長約12 cm，本組30例中縱切口2例，橫切口28例。既往有腹部手術或剖宮產手術史，因瘢痕組織彈性差，解剖關系不清，產婦過度肥胖，胎兒過大，術前估計不足，發生娩頭困難。切口原因3例，占 0.97%［2］。

2.2 麻醉效果不滿意 良好的麻醉是手術順利與否的關鍵，麻醉效果不滿意，肌松差，切口相對較小致娩頭困難。如發現麻醉效果不佳時，可適當擴大腹壁及子宮切口，必要時給予局部浸潤麻醉，以保證肌肉的松弛，術中也可橫斷腹直肌，避免切口梗阻致娩頭困難［3］。

2.3 胎頭高浮 近年來，擇期剖宮產增多，完全不試產，胎頭高浮，子宮下段伸展不良，術中娩頭時胎頭活動度大，取頭時，胎頭在宮內打轉，缺少支點，取頭時間長，致切口延伸，術中出血量多，增加感染機會和新生兒窒息率。胎頭高浮占3.87%，是取頭困難的主要原因。手術時切口要稍高于正常，取頭時先推壓宮底，迫使胎頭下降，左手向上牽拉子宮切口上緣，使切口上移并擴大，右手深入宮腔，把胎頭轉為枕前位，使胎先露位于切口處，同時下壓先露部，使胎頭俯屈，借助杠桿原理娩出胎頭。

2.4 胎頭深嵌 胎頭深嵌骨盆，子宮切口在胎兒面部、頸部甚至肩部，往往由于試產過度，伴胎方位異常，胎頭不能俯屈，取頭時易致子宮切口嚴重撕裂、新生兒窒息、甚至膀胱損傷等嚴重并發癥。可先上推胎肩或助手自陰道上推胎頭，時胎頭松動后娩出胎兒。或用剖宮產產鉗插入胎頭與宮壁之間，滑至胎頭后面，提拉產鉗，利用杠桿作用將胎頭娩出。

2.5 手法與技巧 剖宮產手術中手法與技巧非常關鍵，術者與助手配合的默契程度決定手術的成敗。娩頭時，不要急于托頭，盡量使胎頭貼近子宮切口后方，再用頂、推子宮切口下緣的方法，同時助手在宮底加壓，讓胎頭自然滑出子宮切口進入術者掌心，然后輕托胎頭帶出腹腔，完成胎兒娩出。術者與助手的熟練操作及默契配合可使剖宮產術中出頭困難系數降至最小。

3 討論

剖宮產是解決難產的有效手段之一，取出健康無損傷的活嬰是手術的目的，成功娩出胎頭是手術最關鍵的步驟，若處理不當，則可導致子宮切口延裂、周圍臟器損傷、新生兒窒息等嚴重并發癥。術前應對孕產婦進行詳細的資料分析，包括病史、查體、胎兒大小、胎頭位置、試產時間長短要進行全面的了解，做到術前心中有數。巨大兒必須在術前充分估計胎兒大小，可采取多人評估，考慮多方面因素，往往比一人評估要準確些。考慮巨大兒時，腹壁切口與子宮切口必須足夠大。本組中有3例是由于切口原因，其中一例由于孕婦過度肥胖，切口比平時稍大，但由于切口上半部分組織太厚，胎頭幾乎被切口完全壓迫，導致取頭困難。胎頭位置較低者，術者與助手要相互配合，首先提拉胎肩，或助手從陰道上推胎頭，使胎頭脫出盆底，然后術者左手固定胎頭，右手采取推頂子宮切口下緣的方法娩出胎頭。同時要避免試產過度，發現有胎位異常、持續性枕后位或枕橫位盡早發現，及早行剖宮產，可避免胎頭深嵌剖宮產取頭困難。對于胎頭高浮者，切口稍高，可取恥骨聯合上三橫指處橫切口，根據胎頭大小決定切口長短，也可產鉗助產。有時不慎頭顱損傷，新生兒窒息引起醫療糾紛，所以術中取頭是關鍵。作為一位產科醫生，在術前應認真檢查，正確評估，合理掌握手術時機，切口的合理選擇，術者與助手熟練操作和默契配合，良好的麻醉才能使剖宮產娩頭困難的系數降至最低。

［1］ 王晶華．剖宮產取頭困難71例原因分析．中國全科醫學，2005，l8(8)：97-98

［2］ 莫云．新式剖宮產術子宮切口撕裂70例分析．使用婦產科雜志，2002，12(1)：89-90

［3］ 李存肖，金士杰，陶秀坤，王薇，等．856；例剖宮產指征分析．中國婦幼保健，2010，25(4)：470-471．